Approfondimenti | 17 Settembre 2020

Una premessa necessaria: la Cartella Clinica

La Cartella Clinica è il documento in cui sono raccolti tutti i dati che riguardano la vita clinica di un paziente. È uno strumento formativo individuale, finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative, relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero. Per questo la Cartella Clinica riveste un ruolo documentativo fondamentale rispetto a due diverse finalità:

  • Sanitaria: ovvero raccoglie tutte le notizie che riguardano la vita sanitaria dell’Utente.
  • Giuridica: costituisce un atto pubblico di fede privilegiata. Oltre ad essere redatta da un Pubblico Ufficiale, si tratta di un documento originale che costituisce la fonte primaria e autonoma di quanto in essa contenuto. Ha rilevanza giuridica, perché produttiva del diritto del paziente di essere assistito secondo le migliori cure disponibili.

Documentazione clinica: importanza operativa, testimonianza e tracciabilità

La documentazione deve essere compilata secondo le linee guida operative in uso nella struttura sanitaria. Alcune sono informatizzate, altre redatte ancora in modalità cartacea. La registrazione della documentazione clinica e della documentazione infermieristica delle azioni, dei processi e degli avvenimenti relativi a un ricovero, costituisce un’azione fondamentale per assicurare quel carattere di trasparenza e di chiarezza in grado di garantire le decisioni corrette, appropriate e tempestive di tutti gli operatori sanitari. Consente la tracciabilità delle attività svolte, fornendo informazioni relative alla responsabilità delle azioni, alla cronologia delle stesse, al luogo e alla modalità della loro esecuzione.

Una buona documentazione è fondamentale per comprovare tutte le attività poste in essere per la prevenzione e/o cura delle lesioni. È anche lo strumento che ci permette di dimostrare il nostro operato in caso di contestazioni da parte del paziente e/o parente. Ed è il mezzo attraverso il quale possiamo difenderci e difendere l’azienda per cui lavoriamo.

La documentazione deve essere leggibile, accurata, completa, comprovata, inalterata, intelligente e tempestiva.

Una documentazione scadente con discrepanze e lacune mette a rischio gli operatori e la struttura sanitaria in cui si lavora. Una documentazione impeccabile è essenziale per dimostrare di aver curato al meglio il paziente.

Pratiche essenziali per la documentazione sulla cura delle lesioni croniche

  1. Al momento del ricovero, deve essere eseguita un’ispezione completa del corpo del paziente e devono essere fotografate, misurate e documentate eventuali lesioni cutanee, comprese le aree che presentano un rossore non regredibile alla digito pressione. La documentazione delle lesioni esistenti e delle aree cutanee che mostrano segni di danno è importante perché se in 3-5 giorni peggiorano e non sono documentate, manifesti una scarsa aderenza alla prevenzione e alla cura delle Lesioni.
  2. Seguire il paziente nei suoi trasferimenti mediante un’accurata documentazione serve per ricostruire e dimostrare dove ha sviluppato il danno.
  3. L’utilizzo di parole chiave nel descrivere gli interventi che vengono effettuati rende profondamente differente l’attività che è stata effettuata. Per esempio: scrivere “eseguita medicazione” descrive solo un atto, ma descrivere perfettamente quello che si vede e le medicazioni utilizzate fa capire a chi legge che l’operatore ha seguito una linea guida ben precisa facendo riferimento ad un razionale scientifico (LG Aziendali, LG nazionali, LG internazionali). La raccomandazione è di scegliere sempre un corretto linguaggio.
  4. Quando si misura una ferita bisogna far riferimento alle metodiche scientificamente validate. Nell’era della digitalizzazione oltre alla misurazione è bene anche eseguire una fotografia. L’utilizzo combinato della fotografia e della traccia su di un foglio trasparente permette di ottenere il maggior numero di informazioni utili, consentendone la trasmissione fra operatori più aderente alla realtà. Bisogna però esser certi che tutti coloro che nella struttura misurano e documentano le ferite siano formati per eseguirla in maniera uniforme.
  5. Utilizzare unità di misura (millimetro o centimetro) invece di dimensioni approssimative come quella di una monetina o altri oggetti.

10 suggerimenti per una corretta descrizione e valutazione delle lesioni croniche e della loro terapia


Suggerimento n. 1

per la documentazione delle ferite: ispezione visiva

  • SI – Descrivi ciò che vedi: tipo di ferita, posizione, dimensione, stadio o profondità, colore, tipo di tessuto, essudato, eritema, condizione della cute perilesionale.
  • NO – Non indovinare il tipo o lo stadio di una lesione o la profondità della stessa. Scrivi “L’eziologia non può essere determinata” o “non definibile” e / o consulta uno specialista in Wound Care.

Suggerimento n. 2

per la documentazione delle ferite: valutazione del rischio di lesioni croniche da pressione

  • SI – Esegui una valutazione del rischio di insorgenza delle lesioni da pressione (ad esempio, scala Braden) e documenta il punteggio regolarmente secondo le linee guida della struttura. Pensa al punteggio come un’istantanea della persona in un singolo momento.
  • NO – Non fare affidamento sui precedenti punteggi di valutazione del rischio. Il punteggio della valutazione del rischio è unico e dovrebbe riflettere il momento specifico in cui si esegue la valutazione.

Suggerimento n. 3

per la documentazione delle ferite: uso preciso del linguaggio

  • SI – Sii molto specifico nella tua nota riguardo alle tue comunicazioni con altri operatori sanitari, il paziente o la famiglia (ad esempio, “Informato il Dr. Tizio alle 10:30 del mattino sul cambiamento nello stato della ferita del signor Caio [descrivere]”) .
  • NO – Non generalizzare e documentare solo affermazioni come “Medico consapevole”. Potresti essere chiamato in un secondo momento per spiegare cosa è successo (ad esempio, in una deposizione), e tutto ciò che probabilmente avrai per rinfrescare la tua memoria è la tua nota. Quindi assicurati che sia il più dettagliato e pertinente possibile.

Suggerimento n. 4

per la documentazione delle ferite: informazioni pertinenti da includere

  • SI – Registrare le informazioni pertinenti come eventuali modifiche ai parametri della ferita, livello di dolore, condizioni generali del paziente o interventi effettuati.
  • NO – Non limitarti a documentare “Medicazione asciutta” piuttosto che “Eseguito cambio postura” È meglio documentare tali osservazioni in un elenco di controllo (Check list) anziché in una nota. Evitare note ridondanti.

Suggerimento n. 5

per la documentazione della ferita: modifiche alla categoria della ferita

  • SI – Documentare quando una ferita cambia categoria (cioè, una lacerazione della pelle si evolve in una lesione da pressione, o una lesione da pressione diventa una ferita chirurgica dopo una riparazione chirurgica, o una lesione dei tessuti profondi si evolve in una lesione da pressione di stadio 4).
  • NO – Non documentare una lacerazione della pelle, un danno cutaneo associato all’umidità, un’ulcera venosa, un’ulcera arteriosa o una ferita con qualsiasi altra eziologia come lesione da pressione.

Suggerimento n. 6

per la documentazione delle ferite: comportamenti dei pazienti

  • SI – Descrivere nella cartella clinica i comportamenti dei pazienti che non aderiscono (non conformi) al piano di cura. Documentare le conversazioni, i piani per affrontare i comportamenti, gli interventi educativi, ecc.
  • NO – Non giudicare la non aderenza (non conformità) di un paziente e non continuare a “fare come al solito”. Il paziente potrebbe dover essere dimesso dalle cure se la non aderenza persiste.

Suggerimento n. 7

per la documentazione delle ferite: rifiuto del trattamento

  • SI – Descrivere nella cartella clinica chi, cosa, dove, perché e quando il paziente rifiuta un trattamento o una cura. Documenta come hai istruito il paziente e altre opzioni che ti sono state offerte.
  • No – Non giudicare il rifiuto di un paziente di un trattamento o di una cura. È un diritto del paziente rifiutare.

Suggerimento n. 8

per la documentazione delle ferite: fotografia appropriata.

  • SI – Segui le linee guida della tua struttura per quanto riguarda la fotografia e come conservarla e proteggerla.
  • NO – Non tagliare gli angoli quando si tratta di fotografie e segui le linee guida della tua struttura con precisione per evitare eventuali violazioni.

Suggerimento n. 9

per la documentazione delle ferite: ferite di fine vita

  • SI – Distinguere le ferite di fine vita (note anche come ulcere terminali Kennedy, ferite SCALE [Cambiamenti della pelle alla fine della vita], insufficienza cutanea, ulcere terminali) da lesioni da pressione o altre ferite.
  • NO – Non documentare le ferite di fine vita come “lesioni da pressione” nei pazienti che stanno morendo. Considera queste ferite come se avessero una propria categoria.

Suggerimento n. 10

per la documentazione delle ferite: lesioni da pressione inevitabili

  • SI – Documenta, se possibile, nella cartella clinica le circostanze che rendono “inevitabile” una lesione da pressione per un singolo paziente: fattori di rischio, comorbidità, condizioni.
  • NO – Non evitare di affrontare la questione della “inevitabilità” nella cartella clinica se è rilevante per la ferita di un singolo paziente.

L’importanza di registrare in modo coerente e completo i dati clinici

I suggerimenti sopra riportati possono essere utili nella tua pratica quotidiana al fine di avere una linea di condotta che ti permetta di registrare in maniera coerente i dati relativi al paziente e alla lesione. In questa maniera sarai sicuro che le informazioni e le attività che hai descritto rispondono alla necessità di registrare in modo trasparente e completo la situazione e il percorso svolto (costituendone traccia) e rappresentano perfettamente il piano assistenziale che ti sei prefissato di attuare.