La gestione delle lesioni cutanee nel neonato e nel bambino

Nell'ambito delle cure neonatali e pediatriche, la pelle delicata dei bambini rappresenta una sfida estremamente importante, in particolare per la prevenzione delle lesioni da pressione nei bambini.

L’immaturità cutanea dei più piccoli, associata ad altri fattori esterni e all'eventuale utilizzo di dispositivi medici, aumenta notevolmente il rischio di sviluppare lesioni da pressione, specie durante ricoveri ospedalieri.

Le caratteristiche peculiari della cute di neonati e bambini

La cute di un neonato non è paragonabile a quella di un adulto: essa è, al contrario, molto fragile a causa del processo di maturazione non ancora completo, per cui il tessuto tegumentario non ha acquisito tutte le proprietà della cute matura. La pelle dei neonati/bambini molto piccoli risulta, infatti, sottile, con uno strato corneo sottosviluppato o in alcuni casi assente: per questi motivi, essa è particolarmente suscettibile alle infezioni.

Non solo: la pelle molto giovane può soffrire di una maggiore disidratazione. I piccoli pazienti sono fisiologicamente più esposti alle alterazioni idro-elettrolitiche: il rapporto tra contenuto di acqua e superficie corporea, associato alle esigenze metaboliche (infezioni e febbre) fanno aumentare il rischio di disidratazione.

La perfusione periferica diminuisce, a causa di ipovolemia e vasocostrizione, le cellule vanno incontro a ipossia e la cute perde la sua importante funzione di barriera. L’alterazione della tolleranza dei tessuti molli ai vari stress può, inoltre, essere influenzata dal microclima, dalla nutrizione, dalle comorbilità e dalla stessa condizione dei tessuti molli (The National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP),2016; Schindler et al. 2011).

Lesioni da pressione nei neonati

Gli studi sull’argomento e i dati provenienti dalle analisi epidemiologiche pubblicate negli ultimi anni evidenziano che anche i neonati sviluppano Lesioni da Pressione soprattutto durante il ricovero ospedaliero e in tutti quei contesti in cui si manifestano condizioni critiche e/o sono costretti all’immobilità. Si stima una prevalenza di LdP tra i bambini ospedalizzati tra lo 0,47% e il 13,1% nei reparti di degenza, fino ad arrivare al 27% nelle terapie intensive pediatriche e neonatali.

Nel neonato ricoverato, infatti, l’immaturità cutanea comporta un aumento del rischio di insorgenza di lesioni (Tengattini et al., 2015) causate dagli interventi di monitoraggio, dalle attività cliniche terapeutiche e assistenziali, dalle procedure invasive, dal posizionamento di dispositivi medici multipli e da eventuali interventi chirurgici.

A livello psicosociale, inoltre, i bambini più piccoli dipendono dal caregiver nell’esecuzione di tutti quei movimenti in grado di proteggere la cute da un’eccessiva stimolazione esterna, oltre a non essere in grado di comunicare l’eventuale sensazione di disagio o di dolore.

Scale di valutazione del rischio delle LdP nei bambini

Le scale di valutazione del rischio di sviluppare lesioni da pressione utilizzate per i neonati/pediatrici attualmente sono circa 10, tuttavia solo la Braden Q, la NSRAS e la Glamorgan sono state testate per sensibilità e specificità.

La Scala di Glamorgan può essere applicata a tutte le età pediatriche ed è completa in termini di item e di parametri. La sua specificità è stata messa in risalto anche dalle L.G. NPUAP. La scelta di questo strumento viene giustificata dalla presenza di item riferiti non soltanto a fattori di immobilità ma anche all’influenza o meno di device e dispositivi medici.

La Braden Q Scale deriva dalla Scala di Braden per la valutazione del rischio di sviluppare LdP nell’adulto, in versione adattata al bambino

La NSRAS è una scala di valutazione rivolta in particolare al neonato, e quindi potrebbe essere la migliore per la sua applicazione specifica al target di interesse. Tuttavia, presenta item di riferimento relativi solo a condizioni fisiche generali, stato mentale, mobilità, attività, nutrizione, umidità, e non alla presenza o meno di device.

Nessuno strumento può tuttavia essere ritenuto superiore agli altri, e non è noto se l’applicazione delle scale di valutazione del rischio di lesioni da pressione nei bambini riduca realmente l’incidenza LdP nella popolazione neonatale e pediatrica: i vari autori suggeriscono che probabilmente il giudizio clinico è più efficiente nella valutazione del rischio di lesioni da pressione rispetto all’applicazione di punteggi di scale di rischio.

In generale, i fattori di rischio considerati più importanti sono:

• l’età gestazionale < 32 settimane;
• la compromissione vascolare o la scarsa perfusione tissutale (raffreddamento e inotropi);
• una danneggiata percezione sensoriale e neurologica;
• l’immobilità dovuta alla patologia e/o sedazione (rilassamento muscolare);
• la presenza di sepsi, edema, disidratazione;

Gli obiettivi della prevenzione sono rivolti a salvaguardare l’integrità cutanea, a prevenire la formazione di LdP o di skin tear e a proteggere la cute in prossimità delle prominenze ossee.

Il ruolo dei device nell’insorgenza delle LdP in età pediatrica

Nei neonati pretermine, le cause di lesioni da pressione device-correlate sono causate da dispositivi quali:

• saturimetro
• tracheostomia 
• cavi
• cateteri
• braccialetto identificativo
• tubo naso gastrico
• tubo endotracheale

Si stima che siano circa il 34% le lesioni device correlate.

Baldwin identifica nella sedazione, nell’ipotensione, nella sepsi, nel danno alla colonna vertebrale, nei device di trazione e nelle malattie terminali i maggiori fattori di rischio. I pazienti con spina bifida e paralisi cerebrale, inoltre, hanno un rischio aumentato a causa della loro mobilità compromessa, e anche i piccoli pazienti candidati a intervento di bypass cardiopolmonare sono ad aumentato rischio di sviluppo di lesioni da pressione.

I principali problemi relativi alla gestione delle LdP nel neonato/bambino sono dovuti alla mancanza dell’applicazione di un metodo univoco e preciso di valutazione del rischio di sviluppare le lesioni da pressione durante la permanenza nei reparti intensivi, oltre alla soggettività della valutazione stessa nell’applicazione delle scale.

È dunque molto importante identificare uno strumento adeguato al target dei piccoli pazienti che possa aiutare i professionisti nel riconoscimento precoce del rischio e nella formulazione di decisioni terapeutiche condivise, tramite una sistematizzazione della valutazione, come già accade per il paziente adulto.

Bibliografia

INSERIMENTO SCALA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI LDP IN TERAPIA INTENSIVA NEONATALE E PEDIATRICA Alternate title: ENTERING THE RISK ASSESSMENT SCALE OF LDP IN NEONATAL AND PEDIATRIC INTENSIVE CARE Cavalieri, Simona.  Scenario; Firenze Vol. 39, (2022): 72.

Johnson DE. Recognizing congenital pressure injuries: A case series J Wound Ostomy Continence Nurs. 2019;46:65–8

Pediatr. Rep. 2020, 12(s1), 8694; https://doi.org/10.4081/pr.2020.8694

Successful Reduction in Electrode-Related Pressure Ulcers During EEG Monitoring in Critically Ill Neonates Mietzsch, Ulrike MD; Cooper, Kristin L. MBA; Harris, Mandy L. MD Editor(s): Harris-Haman, Pamela A. DNP, CRNP, NNP-BC, Section Editors; Zukowsky, Ksenia PhD, APRN, NNP-BC, Section Editors Author Information Advances in Neonatal Care 19(4):p 262-274, August 2019.

Skin Injuries and its Related Factors in the Neonatal Intensive Care Unit. Source: Iranian Journal of Neonatology. Autumn2020, Vol. 11 Issue 4, p93-98. 6p. Author(s): Abkenar, Maryam Javaheri; Mojen, Leila Khanali; Shakeri, Fateme; Varzeshnejad, Maryam

Collins C.L., Barfield C., Horne C.R.S., Davis P.G. (2014) A comparison of nasal trauma in preterm infants extubated to either heated humidified high-flow nasal cannulae or nasal continuous positive airway pressure, European Journal of Pediatrics, 173:181-186.

Mallick AN, Bhandari M, Basumatary B, Gupta S, Arora K, Sahani AK. Risk factors for developing pressure ulcers in neonates and novel ideas for developing neonatal antipressure ulcers solutions. J Clin Neonatol 2023;12:27-33

PROCEDURA AZIENDALE “PER LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELLE LESIONI DA COMPRESSIONE IN AMBITO NEONATALE” U.O.C. NEONATOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA NEONATALE Direttore f.f. Dott.ssa Susanna Di Valerio – Anno 2020