L’impatto dell’incontinenza e la gestione del paziente a rischio di sviluppare LDP

Il termine incontinenza si riferisce a perdite involontarie di urine e/o feci.

È difficile effettuare una stima precisa sul numero di soggetti che soffrono di questa sintomatologia che influisce negativamente sulla salute delle persone, in quanto erroneamente ritenuta un fenomeno fisiologico che si presenta con l’avanzare dell’età e costituisce una classica sindrome geriatrica.

L’invecchiamento graduale della popolazione ha incrementato l’incidenza dell’incontinenza urinaria e fecale, soprattutto della prima, nelle fasce di età più avanzate.

Incontinenza: cos'è e quali sono le cause

L’incontinenza si manifesta come:

• incontinenza urinaria: generalmente si manifesta a causa di una disfunzione del pavimento pelvico, cioè dell'area del bacino in cui è presente un equilibrio tra ossa, muscoli e nervi che si può alterare per diverse cause;
• incontinenza fecale: generalmente è legata alla perdita di elasticità dei muscoli del retto, ad alterazioni del sistema nervoso e/o come esito di un intervento chirurgico.
• i due tipi di incontinenza si possono manifestare anche contemporaneamente.

Il mantenimento della continenza dipende dalla capacità di percepire e comunicare gli stimoli legati alla necessità di andare in bagno, quindi da un’adeguata cognizione di tali stimoli.

È intuibile, inoltre, come numerose malattie del sistema nervoso possano, in varia misura, portare a disfunzioni del controllo degli sfinteri e quindi che l’incontinenza possa anche avere cause neurologiche. 

È bene precisare che l’incontinenza limita pesantemente la qualità di vita dei pazienti, oltre a rappresentare un problema invalidante non solo per i pazienti geriatrici, ma anche per i pazienti definiti critici. È ancora controverso, in letteratura, se l’incontinenza sia associata in misura maggiore al sesso femminile o maschile.

Le Dermatiti Associate a Incontinenza

La principale complicanza associata all’incontinenza è lo sviluppo della DAI – Dermatite Associata a Incontinenza, riconosciuta come uno dei maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di Lesioni da Pressione.

La dermatite associata a incontinenza, infatti, rappresenta un rischio per l’integrità cutanea e interessa prevalentemente i pazienti geriatrici con:

• Età superiore agli 80 anni;
• Dipendenza fisica;
• Presenza di elementi di comorbidità tra incontinenza urinaria e/o fecale, instabilità posturale, allettamento o immobilizzazione, sintomi depressivi, decadimento cognitivo.

La maggior parte degli anziani ricoverati nelle lungodegenze e i pazienti di terapia intensiva sono affetti da almeno una forma di incontinenza.

Dermatiti Associate a Incontinenza: patogenesi

Con l'avanzare dell'età la cute subisce dei cambiamenti fisiologici, tra cui il decremento della funzione protettiva, l’assottigliamento del derma e dell'epidermide, diventando così più delicata e meno resistente alle minacce esterne. L’esposizione della cute a feci e/o urine nei pazienti incontinenti ha un impatto negativo sulla sua integrità a causa di:

• Umidità cutanea: l’umidità della pelle, causata dall'esposizione prolungata alle urine e/o alle feci, la rende più vulnerabile alle forze di frizione e sfregamento e, perciò, soggetta a sviluppare lesioni da pressione: il ristagno dei liquidi in eccesso porta a iperidratazione e macerazione della pelle;
• Alterazione del pH cutaneo: il pH della cute, solitamente acido (pH tra 4 e 6), viene reso più alcalino dall’esposizione alle urine, poiché l’urea viene convertita in ammoniaca dai batteri, rendendo la cute più suscettibile alle infezioni e/o alle dermatiti associate all’incontinenza;
• Combinazione di irritazione chimica e fisica: chi soffre di doppia incontinenza (sia di urine che di feci) ha un rischio maggiore di sviluppare dermatiti rispetto a chi soffre solamente incontinenza urinaria: infatti, gli enzimi digestivi contenuti nelle feci aumentano il rischio di danneggiamento dello strato superficiale della cute;
• Colonizzazione cutanea: il danneggiamento e la maggiore suscettibilità della cute possono favorire lo sviluppo di sovrainfezioni batteriche o fungine;
• Metodi di igiene errati: l’igiene frequente e/o errata dell’area interessata può disidratare la cute o, al contrario, idratarla eccessivamente; l’uso di detergenti aggressivi, di salviette abrasive (ad alto contenuto alcolico) o di unguenti occludenti, può contribuire a danneggiare la cute favorendo la macerazione;
• Ausili assorbenti: l’attrito o lo sfregamento dovuti ad assorbenti/pannoloni contribuiscono a deteriorare la cute.

Dermatite Associata a Incontinenza e Lesioni da Pressione: gli studi

Sono stati condotti diversi studi che hanno dimostrato un’associazione clinicamente rilevante tra le DAI e l’insorgenza di lesioni da pressione nell’area sacrale.

Un'indagine dell'International Pressure Ulcer Prevalence pubblicata nel 2016[1] ha analizzato 176.689 pazienti sulla base dei dati raccolti tra il 2013 e il 2014 per determinare il rischio di sviluppare lesioni da pressione nei pazienti incontinenti (Lachenbruch, Ribble, Emmons e VanGilder, 2016). Il campione è composto da:

• Pazienti continenti: 47% del campione (83.044), con una prevalenza di Lesioni da Pressione del 4,1% di cui l’1,6% insorte in struttura;
• Pazienti incontinenti: 53% del campione (93.645) con una prevalenza del 16,3% di Lesioni da Pressione di cui il 6% insorte in struttura.

Lo studio ha concluso che l'incontinenza era associata ad un aumentato rischio di sviluppare lesioni da pressione ed il rischio relativo ai pazienti incontinenti era superiore a quanto previsto dal punteggio di rischio della scala di Braden.

Nel 2018 in uno studio di Mikel Gray e Karen K Giuliano[2] è stato indagato un campione di 5342 pazienti, di cui il 46,6% (2.490) era incontinente ad urine e/o feci: il 45,7% del campione con incontinenza presenta una DAI (1140) classificata come:

• 596 pazienti con DAI lieve (52,3%)
• 318 pazienti con DAI moderata (27,9%)
• 105 pazienti con DAI grave (9,2%)

Inoltre, il 14,8% (169/1140) dei pazienti con DAI presentava anche un rash fungino.

La prevalenza delle lesioni da pressione nell’intero campione era del 3,8% (su 5342) mentre i pazienti affetti da incontinenza mostravano una prevalenza di lesioni da pressione del 17,1% (427/2490).

Le conclusioni dedotte da questi due studi sottolineano che l’incontinenza è già un fattore di rischio che aumenta significativamente la probabilità di sviluppare lesioni da pressione localizzate in zona sacrale.

Se associata anche alla presenza di una DAI, l’incontinenza determina un aumento esponenziale della possibilità di sviluppare lesioni da pressione, tanto da dover essere considerata un fattore di rischio indipendente da valutare insieme ai fattori estrinseci normalmente riportati in letteratura.

Naturalmente, il limite di questi due studi è dato dalla mancanza di dati relativi all’eventuale utilizzo di dispositivi per l’incontinenza e all’utilizzo di idonee superfici antidecubito.

Bibliografia

[1] Pressure Ulcer Risk in the Incontinent Patient Lachenbruch C | Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing | 2016

[2] Incontinence-Associated Dermatitis, Characteristics and Relationship to Pressure Injury: A Multisite Epidemiologic Analysis. Mikel Gray 1, Karen K Giuliano 2018 Jan/Feb;45(1):63-67.