La nutrizione e il wound healing

Come si evince dalla revisione della letteratura scientifica più recente e dalle linee guida internazionali NPUAP/EPUAP/PPPIA 2019, una sana ed equilibrata alimentazione ha un impatto particolarmente determinante nella gestione del paziente a rischio di sviluppare lesioni da pressione o con lesioni già in atto. 

Un corretto introito di macro (carboidrati, proteine, lipidi) e micronutrienti (vitamine, zinco, sali minerali) è necessario per il mantenimento della vitalità di cute e tessuti, poiché garantisce la biodisponibilità di quelle sostanze chiave nella sintesi delle cellule tissutali. 

Esse, infatti, sono presenti in tutte le fasi del processo di rigenerazione tissutale, e nello specifico:

• i macronutrienti garantiscono la riserva energetica necessaria per le attività metaboliche cellulari;
• la vitamina K favorisce i processi di coagulazione;
• le proteine favoriscono la produzione di anticorpi e, dunque, il corretto funzionamento del sistema immunitario;
• favoriscono la funzionalità dei fibroblasti durante la fase proliferativa (Cu);
• zinco e arginina aiutano la deposizione di collagene;
• flavonoidi, carotenoidi e vitamine hanno un’azione antiossidante utile nel contenimento dei ROL. 

La relazione tra malnutrizione e corso della degenza

La malnutrizione, intesa come squilibrio in difetto o in eccesso di nutrienti o energia, provoca effetti negativi misurabili sui tessuti, sulla funzionalità fisica e cognitiva e sulle condizioni cliniche generali del paziente. Le cause della malnutrizione possono essere molteplici, tra cui: 

• patologie acute;
• disfagia;
• dipendenza nelle attività di vita quotidiana;
• solitudine;
• difficoltà deglutitorie;
• alterato assorbimento dei nutrienti.

Negli ultimi anni è stato registrato un forte aumento della prevalenza della malnutrizione in tutto il mondo a causa dell'invecchiamento della popolazione e della crescente prevalenza di condizioni patologiche strettamente correlate all’età. Una recente metanalisi che ha coinvolto oltre 110.000 persone anziane ha sottolineato che il tasso di malnutrizione potrebbe variare tra il 6% (IC 95%, 4,6-7,5) e il 29,4% (IC 95%, 21,7-36,9) in base al contesto sanitario. (Cereda E.) 

Malnutrizione nella popolazione anziana: i maggiori rischi

La forma più comune di malnutrizione negli anziani è di tipo calorico-proteico. L’organismo per compensare un inadeguato intake calorico utilizza le riserve proteiche e lipidiche con conseguente calo ponderale non desiderato, riduzione della massa muscolare e astenia.

Nella popolazione anziana questa condizione determina un aumentato rischio di sindrome d’allettamento e conseguente sviluppo di lesioni da pressione, compromissione del sistema immunitario con aumentato rischio di infezioni, ridotta risposta ai trattamenti medici e quindi complessivamente aumento di morbilità, durata della degenza, scarsa qualità di vita e mortalità.

Diversi studi hanno infatti dimostrato che uno stato nutrizionale compromesso è associato ad un aumentato rischio di sviluppo di lesioni e ritardo di guarigione, ma allo stesso modo che la presenza di lesioni determina nel soggetto l’attivazione di uno stato infiammatorio e ipercatabolico divenendo essa stessa causa di perdita di nutrienti, in particolare di proteine, la cui entità è risultata proporzionalmente correlata alla gravità delle lesioni, con un aumento del fabbisogno energetico del 10%.

La presenza di ulcera cutanea rappresenta, insomma, un’indicazione indiretta all’avvio di un supporto nutrizionale. Gli studi epidemiologici riportano che la prevalenza di malnutrizione nei pazienti con lesione si attesta tra il 70 e l’80% e che il rischio di avere una lesione da pressione in un paziente malnutrito è dalle 2 alle 5 volte superiore rispetto ai soggetti ben nutriti.

Criteri valutati nelle diagnosi di malnutrizione

Secondo le raccomandazioni ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism), per poter fare diagnosi di malnutrizione i soggetti a rischio devono essere valutati secondo strumenti di screening convalidati.

La ESPEN definisce, dunque, due possibili criteri di diagnosi:

• la presenza di un indice di massa corporea (BMI) <18,5 kg/m² o la presenza combinata di perdita di peso non intenzionale (definita come una perdita >10% del peso normale indipendentemente dal tempo o da perdita >5% in tre mesi) associata ad un BMI ridotto (BMI <20 kg/m² se il paziente ha meno di 70 anni, oppure BMI <22 kg/m² se il paziente ha più di 70 anni);
• un indice di massa magra a basso contenuto di grassi alterato (FFMI, <17 e <15 kg/m² rispettivamente negli uomini e nelle donne).

La ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition), invece, individua sei criteri complessivi da valutare, di cui devono essere presenti almeno due per confermare la diagnosi: 

• basso apporto energetico; 
• perdita di peso;
• perdita di massa muscolare;
• perdita di grasso sottocutaneo; 
• ritenzione di liquidi;
• riduzione forza muscolare.

Screening per la malnutrizione: scala MUST e MNA

Gli strumenti di screening più comunemente usati e suggeriti dalle linee guida ESPEN sono: 

• MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), strumento validato e utilizzabile in vari setting di cura: un punteggio MUST uguale a 0 corrisponde a nessun rischio, un punteggio pari ad 1 corrisponde ad un medio rischio di malnutrizione, un punteggio pari a 3 corrisponde ad uno stato di malnutrizione;
• MNA (Mini Nutritional Assessment), nella sua forma completa o semplificata (MNA-sf), che valuta sei elementi: (1) riduzione dell'assunzione di cibo nei tre mesi precedenti; (2) grado di mobilità; (3) malattia acuta o stress psicologico; (4) problemi neuropsicologici; (5) indice di massa corporea; (6) circonferenza polpaccio. Questo strumento identifica inoltre tre categorie di pazienti: quelli con uno stato nutrizionale conservato; quelli a rischio di malnutrizione; quelli che sono malnutriti. L'MNA è uno strumento moderatamente validato, non adatto a pazienti anziani che soffrono di un grave declino cognitivo.

Gli strumenti di screening devono essere di facile intuizione, validati, ripetibili e veloci, e consentono di individuare precocemente i pazienti a rischio o i pazienti malnutriti. A questa valutazione preliminare seguiranno ulteriori valutazioni cliniche (atrofia muscolare, perdita di grasso sottocutaneo, stato di idratazione e la presenza di segni in regioni anatomiche quali labbra, gengive, denti, unghie e cute che possono guidare a deficit vitaminici specifici) e un’attenta anamnesi alimentare.

Ulteriori indagini potrebbero comprendere l’esecuzione di: 

• esame emocromocitometrico completo;
• valutazione dei livelli di albumina sierica, transferrina, creatinina, azoto ureico nel sangue; 
• VES (per verificare presenza di uno stato infiammatorio acuto);
• test elettrolitico;
• eventuali test diagnostici più avanzati.

Gestione del paziente a rischio di malnutrizione/malnutrito e a rischio di sviluppare lesioni o con lesioni in atto

Le linee guida NPUAP/EPUAP/PPPIA 2019 sulla gestione delle lesioni da pressione raccomandano di:

• condurre uno screening nutrizionale nei pazienti identificati a rischio di sviluppare lesioni da pressione, o con lesioni in atto, o valutati come pazienti a rischio di malnutrizione;
• individuare precocemente segni e sintomi di disidratazione, cambiamento di peso, turgore della pelle, osmolarità del siero;
• sviluppare un piano nutrizionale personalizzato nei pazienti a rischio di lesioni o con lesioni in atto, siano essi malnutriti o a rischio di malnutrizione, fornendo: da 1.2 a 1.5 g di proteine/kg di peso corporeo/giorno negli adulti (fino a 3g/kg in caso di ustioni con abbondante perdita di essudato e lesioni multiple/estese); da 30 a 35 kcal per kg corporeo/giorno negli adulti;
• incoraggiare un’adeguata assunzione di liquidi;
• garantire l’apporto di supplementi nutrizionali o cibi ad alto contenuto proteico e/o calorico in aggiunta alla dieta usuale, se il fabbisogno nutrizionale non può essere soddisfatto con il normale apporto dietetico nei pazienti con lesioni e malnutriti o a rischio di malnutrizione; 
• identificare l’eventuale necessità di inserire nella dieta micronutrienti come Arginina e Glutammina, di cui si potrebbero subire gravi perdite durante i periodi di grave stress (ad esempio in seguito a trauma, sepsi o presenza di ulcere);
• prediligere l’assunzione di nutrienti per via orale, ricorrendo a nutrizione enterale o parenterale solo quando la prima non è praticabile in base alle condizioni cliniche del paziente e gli obiettivi di cura prestabiliti o risulta insufficiente;
• anche per i neonati e la popolazione pediatrica in generale, con o a rischio di lesioni da pressione che non presentano un adeguato apporto nutrizionale orale, valutare la supplementazione appropriata per età, eventualmente anche per via parenterale o enterale.

Importanza dei micronutrienti e conseguenze della loro carenza

In letteratura, diversi studi sostengono l'effetto positivo dell’introito supplementare di micronutrienti per almeno otto settimane per promuovere la guarigione delle lesioni (Cereda et al). Molti micronutrienti hanno, infatti, proprietà antiossidanti, promuovono la sintesi del collagene e aumentano la risposta del sistema immunitario.

Nel tessuto ischemico tipico delle ulcere da decubito vengono rilasciate grandi quantità di radicali liberi che determinano un ritardo nella guarigione: ebbene, alcuni micronutrienti, come il selenio e le vitamine A, C ed E, possono disattivare i radicali liberi e potenzialmente accelerare la guarigione delle ferite; la vitamina C, oltre ad avere un elevato potere antiossidante (come anche la vitamina E, il selenio, il rame e il manganese), è anche necessaria per la formazione di collagene.

Anche lo zinco funge da antiossidante ed è necessario per la sintesi di proteine, DNA e RNA, e per la proliferazione di cellule infiammatorie ed epiteliali. Lesioni particolarmente essudanti, perdite gastrointestinali eccessive, o la scarsa assunzione alimentare possono determinarne una carenza importante con manifestazioni quali perdita di appetito, gusto anormale, funzione immunitaria compromessa e compromissione della rigenerazione tissutale. 

L’azoto è un costituente fondamentale di aminoacidi, acidi nucleici e DNA. Nei pazienti affetti da lesioni particolarmente essudanti se ne potrebbero avere importanti perdite, per cui va eseguita una scrupolosa valutazione per impostarne l’eventuale adeguata supplementazione. 

La L-arginina è un aminoacido semi-essenziale (essenziale nei bambini e prodotto dal ciclo dell’urea negli adulti), precursore dell’ossido nitrico nel sangue, che favorisce la dilatazione sanguigna e quindi il miglioramento del flusso sanguigno locale, aumentando, altresì, la sintesi di collagene necessario alla riparazione e al ripristino della funzionalità tissutale: la carenza di questa sostanza determina una lenta cicatrizzazione e guarigione della lesione.

Il livello appropriato di micro e macronutrienti per ogni individuo dovrà essere impostato sulla base di numero e gravità delle LDP presenti, dello stato nutrizionale, della presenza di patologie e dei LARN (Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti), secondo un programma personalizzato impostato da un’équipe multidisciplinare.

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