Approfondimenti | 19 Giugno 2019

Nella maggior parte delle linee guida i metodi di trattamento e prevenzione delle lesioni da pressione in età pediatrica sono spesso assimilati a quelli degli adulti, questo malgrado le notevoli differenze eziologiche, fisiologiche e anatomiche tra bambini e adulti.

Si apre con questa premessa un articolo recentemente pubblicato sul blog Il dito nella piaga e che traduce in italiano un post del sito statunitense Wound Management & Prevenction. L’articolo mette in luce e approfondisce le particolarità del tema lesioni da pressione in età pediatrica, ripercorrendo in modo puntuale e approfondito cause e trattamenti specifici.

Per questo abbiamo deciso di riprendere l’articolo (consultabile in italiano cliccando qui) anche nelle pagine del nostro blog.

Buona lettura.

Le lesioni da pressione in età pediatrica si verificano a causa di una combinazione di stato fisiologico e fattori ambientali esterni che possono includere:

Per i neonati (fino a 4 mesi):

  • Immaturità della pelle neonatale (epidermide sottile e sottosviluppata e derma / scarsa coesione epidermico-dermica / mancanza di tessuto sottocutaneo / edema aumentato);
  • Aumento dell’assorbimento percutaneo di sostanze tossiche, con conseguenti lesioni cutanee;
  • Isolamento umidificato / erogazione di aria umidificata e riscaldata che porta al microclima e alla soglia di riduzione della lesione;
  • Cattiva perfusione / ossigenazione;
  • Mancanza di comunicazione (ad es. Scarsa capacità di riconoscimento del dolore / angoscia);
  • Mancanza di mobilità / scarsa tolleranza al riposizionamento;
  • Umidità / edema frequenti;
  • Necessità di dispositivi medici;

Per i bambini (fino a 18 anni):

  • Cattiva perfusione / ossigenazione;
  • Mancanza di comunicazione (ad es. Scarsa capacità di riconoscimento del dolore / angoscia);
  • Mancanza di mobilità;
  • Cattiva alimentazione (disturbi congeniti, malattie critiche, disturbi neuromuscolari, disabilità intellettiva);
  • Necessità di dispositivi medici;
  • Immaturità dello sviluppo (non cooperativa / rimozione medicazioni / paura dei fornitori);
  • Bambini con problemi medici complessi (paralisi cerebrale, paralisi cerebrale, disturbi neuromuscolari, disturbi del sistema nervoso centrale).

Considerazioni e trattamento delle lesioni da pressione in età pediatrica

Posizione.

Le posizioni più frequenti delle lesioni da pressione in età pediatrica sono l’occipite e le aree associate a dispositivi medici come la testa (apparato elettroencefalogramma); naso, orecchie, guance (ventilazione non invasiva, tubi orogastrici); collo (tracheotomia); labbra e bocca (tubo endotracheale); e mani e piedi (periferici per via endovenosa [PIV], pulsossimetro). Queste posizioni spiegano perché il trattamento degli IP pediatrici può presentare una sfida, tra cui pochi prodotti approvati e sicuri e la difficoltà a proteggerli, siti non reclamabili e problemi applicativi (columellar nasale, stoma di tracheotomia, membrane mucose).

Stadio 1 / Lesioni dei tessuti profondi.

Medicazioni.
L’obiettivo è prevenire ulteriori danni e assicurare un alleggerimento della pressione, l’igiene della pelle e una buona perfusione. È stata osservata una diminuzione dei PI e la loro gravità quando gli idrocolloidi, la schiuma e le medicazioni multistrato in silicone sono posizionate in modo profilattico. L’uso di medicazioni idrocolloidali (costituite da gelatina o gel a base di carbossimetilcellulosa sodica) è sconsigliato in ambienti umidi e caldi perché l’adesivo a base di pectina si ammorbidisce e può predisporre la pelle allo svernamento epidermico e alle lacerazioni della pelle al momento della rimozione. La meta-analisiha mostrato che la schiuma è superiore all’utilizzo di idrocolloidi; altri studi sono equivoci. Un dispositivo di rilascio del silicone può aiutare a rimuovere l’idrocolloide.

Superfici di ridistribuzione della pressione.
La maggior parte di queste superfici sono progettate pensando a un corpo adulto, sottolineando i problemi con il loro uso. I bambini possono sprofondare in letti a perdita d’aria bassa, i letti di svolta speciali possono aumentare l’attrito occipitale e le tensioni, il cambio delle proporzioni corporee e / o la parte del corpo più protuberante (occipite) di un bambino più piccolo non è adeguatamente ammortizzata con l’uso normale del materasso. Recentemente, i posizionatori fluidizzati hanno migliorato il supporto della superficie neonatale e pediatrica. Cuscini in gel e materassi in schiuma sono stati modificati per adattarsi meglio ai corpi pediatrici. Le superfici di ridistribuzione della pressione per i bambini in sedia devono essere appropriate per le dimensioni del paziente (alcuni studi raccomandano l’uso di una schiuma anziché un’interfaccia gel).

PI per dispositivi medici.

PIV.
Una schiuma di poliuretano o un tampone idrocolloide devono essere posti sotto il mozzo PIV a contatto con la pelle. La tubazione deve essere fissata o sulla scheda PIV o sulla schiuma.

Tracheostomia.
I PI possono essere drasticamente ridotti profilatticamente imbottendo l’area del collo sotto le flange attorno allo stoma e sotto le cravatte usando poliuretano sottile o schiuma a base di silicone, specialmente durante i primi 5-7 giorni dopo l’intervento chirurgico. La medicazione umida o satura deve essere cambiata con cura dallo specialista orecchie / naso / gola per evitare la macerazione.

Ventilazione non invasiva (ad esempio, protesi e maschere binasali).
L’uso di versus rispetto a non usare una barriera è stato dimostrato superiore nella riduzione del PI attorno alla radice nasale columellare, alla radice nasale e al labbro superiore. A mio parere, nessun prodotto superiore per questo uso è attualmente sul mercato. La barriera più comunemente usata è una variazione idrocolloide, che di nuovo non è raccomandata per i neonati in un isolette umidificato e a rischio di strappi della pelle; non dovrebbe essere rimosso / sostituito per la frequente osservazione della pelle attualmente raccomandata dagli organi di governo e lo scarico della pressione è limitato. Le schiume sono usate spesso, ma non aderiscono bene e non sono disponibili. Sono stati riportati casi di uso di cuscinetti in gel di silicone e schiuma di cloruro di polivinile fabbricata specificamente per essere posizionata su punte corte e binate. Il panel consultivo dell’ulcera da pressione nazionale e le soluzioni per gli ospedali pediatrici per la rete di sicurezza dei pazienti raccomandano l’uso profilattico di dispositivi a barriera e, in particolare, quando si sono verificate lievi lesioni.

Gastrostomia.
Quando è presente una sonda per gastrostomia, è estremamente importante garantire una pelle pulita e asciutta. L’uso di un polimero per la pelle non alcolico può aiutare con la macerazione. Una sottile schiuma o una medicazione idrocolloidale può aiutare ad alleviare l’attrito tra i vari componenti esterni e la pelle sottostante. È assolutamente necessario immobilizzare tubi e imbottiture per tubi.

Pochi prodotti topici sono stati descritti in letteratura come potenziali opzioni di trattamento per aree di lesioni columellari o intorno alla stomia tracheale. I colleghi europei e asiatici hanno descritto l’uso del fattore di crescita epidermico, dell’acido ialuronico, dell’eparina e degli unguenti a base di peptidi, ma nessuno è disponibile negli Stati Uniti in questo momento.
Unguenti antibiotici topici, vaselina e miele di qualità medica sono stati descritti nei casi clinici, ma nessuno ha ricevuto una raccomandazione. La paura della piccola occlusione delle narici impedisce a molti clinici di inserire qualsiasi prodotto intorno a una ferita nasale; la stessa paura governa la gestione della zona stoma tracheostomica a causa della possibilità di connessione diretta con la mucosa delle vie aeree. Aneddoticamente, i professionisti descrivono l’uso di miele medicale, liquido cianoacrilato nonstante o schiuma monomerica infusa d’argento intorno alla pelle rotta.

Fase 2/3/4 e non è possibile

Questi PI rappresentano una ferita aperta. Consiglio di affrontare queste ferite come faresti con qualsiasi altra ferita.

Pulizia.
Per irrigare delicatamente la ferita, è possibile utilizzare a temperatura ambiente, soluzione fisiologica normale o acido ipocloroso lieve (soluzione di Vashe Wound, Urgo Medical, Fort Worth, TX). Alcol, iodio o clorexidina non devono essere usati nei neonati (a causa del rischio di assorbimento sistemico, tossicità e dermatite cutanea locale), né sono di solito necessari nei bambini più grandi. Se utilizzati, questi prodotti devono essere rimossi immediatamente con soluzione fisiologica.

Debridement.
Sebbene sia il gold standard, il debridement affilato dovrebbe essere l’ultima scelta nella popolazione pediatrica. Gli IP nei bambini non tendono ad avere un essudato voluminoso o un pantano abbondante. Le scelte di debridement autolitico di solito includono l’utilizzo di un idrogel, un prodotto a base di tensioattivi o un gel di miele di grado medico. Personalmente, tendo ad usare il miele, apprezzando le sue proprietà di crescita della crescita igroscopiche, antimicrobiche e fibroblastiche. Il miele di qualità medica è disponibile in varie formulazioni (gel, pasta, idrocolloide e medicazione o corda di alginato); Preferisco il gel grazie alla facilità di applicazione e alla viscosità gestibile). La mia seconda scelta è un gel tensioattivo micelle matrix. Quando slough / eschar sono spessi o estesi, preferisco il debridement enzimatico con collagenasi. Ho usato collagenasi con grande successo e senza effetti collaterali in bambini molto piccoli (600 g) e in pazienti totalmente immunocompromessi sottoposti a chemioterapia. La collagenasi non ha effetti sul tessuto sano; nella mia esperienza personale, l’applicazione estesa ha promosso la granulazione (probabilmente mantenendo la base della ferita umida e protetta). Il debridement meccanico con un pad in microfibra o un lecca lecca è uno strumento eccellente, specialmente per le ferite più piccole. Non incoraggio le medicazioni in garza da bagnato a secco per molte ragioni. Sebbene siano poco costosi, sono ad alta intensità di lavoro infermieristico, possono essere dolorosi da rimuovere, portare alla rimozione non selettiva dei tessuti e possono diffondere i batteri.

Gestione delle infezioni topiche.
La maggior parte delle lesioni da pressione in età pediatrica non sono infette. Molti possono essere colonizzati, specialmente in pazienti con una unità di terapia intensiva prolungata. Gli antisettici topici non sono comunemente usati. Leptospermum attivatoil miele è un eccellente antimicrobico topico. Se si desidera il confezionamento, scelgo la rete legante di batteri rivestiti di idrofibra o di acido dialchil carbamoilcloruro (DACC) rivestito di argento. I prodotti DACC funzionano utilizzando i principi di idrofobicità, associazione batterica e inattivazione; l’argento attacca la parete cellulare ed è battericida. Per ferite poco profonde, le medicazioni (schiume, alginati, silicone) rivestite in argento sono scelte eccellenti. L’uso dell’argento in pediatria è controverso (non è raccomandato nei neonati a causa della sua tossicità sistemica) e il suo uso nei bambini più grandi dovrebbe essere limitato a 10-14 giorni a causa della sua tossicità nei cheratinociti e nei fibroblasti e nella possibilità di ritardare la guarigione delle ferite.

Gli antibiotici topici come la neomicina e la bacitracina devono essere usati con cautela; i bambini possono sviluppare dermatite allergica con il loro uso. Non è certo se questi efficaci antimicrobici topici o semplicemente mantenere umide le ferite. Un prodotto topico (unguento di mupirocina) ha mostrato una migliore efficacia nell’eradicazione dei batteri gram-positivi, incluso Staphylococcus aureus meticillino-resistivo e meticillino-sensibile , e può essere utilizzato in aree difficili da trattare come il columellar nasale.

Miglioramento della proliferazione.
A volte, i fornitori di farmaci pediatrici si trovano di fronte a PI cronici non terapeutici. Alcuni sono dovuti ad infezione mentre altri sono dovuti ad un’aumentata infiammazione o scarsa segnalazione proliferativa. I pazienti con questi PI sono in genere gravemente malati, con un maggiore carico di ossigeno reattivo e mediatori infiammatori e possono essere trattati con farmaci che sopprimono la produzione di collagene / fibroblasti. Possono essere usate varie medicazioni biologiche provenienti da fonti umane e non umane.
Nella mia esperienza, il collagene acellulare con o senza matrice extracellulare (ECM) ha funzionato bene con i pazienti immunocompromessi. Le medicazioni che contengono acido ialuronico forniscono un fattore di crescita vascolare endoteliale e hanno componenti anti-infiammatori e ECM. Sono disponibili medicazioni a base di membrana amniotica (combinazioni di amnioni disidratati o crioconservati o amnioni / corion o amni / cordone ombelicale). I sostituti allogenici dermico / epidermico vengono occasionalmente utilizzati nella popolazione pediatrica. A seconda della combinazione di medicazione, fungono da scaffold, secernono una nuova ECM e donano fattori di crescita e cellule.

Bilancia per l’umidità / protezione delle ferite.
Le medicazioni a base di garza o film non sono raccomandate per gli IP e le medicazioni idrocolloidali sono utilizzate per la protezione e per assorbire piccole quantità di essudato. Molti medici usano gli idrocolloidi per i PI di fase 2, ma non consiglierei gli idrocolloidi per le medicazioni o le schiume di silicone atraumatico, che considero il gold standard. 3 L’ alginato, una medicazione assorbente a base di alghe marine che viene infusa con vari prodotti antimicrobici, viene spesso utilizzata nei bambini più grandi, ma il suo uso è scoraggiato nei neonati a causa del potenziale rilascio di calcio e del rischio di tossicità. Sta emergendo una nuova generazione di medicazioni composte, ma il loro uso in pediatria non è stato diffuso.

Terapia con ferita a pressione negativa (NPWT).
NPWT è stato usato con successo nelle fasi 3 e 4 dopo la preparazione della ferita appropriata. I meccanismi NPWT posizionano la microstraina sulle cellule e la macrostraina sui bordi, rimuovono l’essudato, stimolano i fattori di crescita / ossigenazione attraverso un aumento del flusso linfatico, stimolano i fibroblasti e forniscono protezione esterna. Ho usato contenitori classici, unità che richiedono schiuma e unità monouso, portatili, individualizzate e usa e getta. Per una ferita con essudato da moderato a abbondante e profondità considerevole, la versione classica potrebbe funzionare meglio; per le ferite più superficiali o per scopi di portabilità, la versione usa e getta è la mia scelta. Le unità monouso sono normalmente preimpostate a -80 mm Hg; le unità classiche offrono molteplici opzioni di impostazione, tra cui l’instillazione e la pressione continua contro intermittente. I bambini più piccoli possono sopportare pressioni di -60 mm Hg a -90 mm Hg, e ai bambini più grandi possono essere fornite pressioni di -100 mm Hg a -125 mm Hg, simili agli adulti. I medici devono prestare attenzione durante la rimozione del film adesivo per ridurre al minimo lo stripping epidermico; Io uso sempre un dispositivo di rimozione della medicazione a base di silicone.

Le questioni relative ai fattori intrinseci e alla nutrizione vanno oltre lo scopo di questo articolo, ma dovrebbero sempre essere nella mente di un praticante astuto.