Approfondimenti | 20 marzo 2018
Alessandra Vernacchia
Infermiere Forense e Legale specializzato in Wound Care

Introduzione

Il 13 settembre 2017 è partita la “European Joint Action on Antimicrobial Resistence and Healtcare – Associated infection (EU-JMRAI) una nuova Joint action sull’antibiotico resistenza (antimicrobical resistence) per fronteggiare le infezioni correlate all’assistenza. In questo modo si cerca di avere un momento di confronto per la sintesi e l’implementazione delle numerose iniziative condotte in questi ultimi anni con l’ambizione di fare dell’Europa il continente della Best Practice in tema di Antibiotico Resistenza. Attualmente la resistenza batterica è presente in tutto il mondo. I pazienti che contraggono infezioni mostrano un incremento dei rischi di conseguire dei risultati clinici peggiori, consumando più risorse sanitarie rispetto ai pazienti che contraggono infezioni di ceppi non resistenti. (8) L’antibiotico resistenza diventa un fenomeno che mette a repentaglio decenni di ricerca e scoperte scientifiche e che necessita di un cambiamento culturale che coinvolge sia i curanti che i curati. (9)

Nell’incontro del “5th Annual International C. diff. Awareness Conference and Health EXPO” – Barley Chironda, Infection Control Specialist at Clorox Healthcare, ha posto l’attenzione sulle superfici che più vengono toccate in una stanza di ospedale. I punti che sono risultati essere i più critici sono: gli interruttori della luce, il comodino, la pediera del letto, le sponde laterali e quindi i materassi e cuscini che sono a costante e diretto contatto con il paziente. Ognuna di queste superfici può essere contaminata da batteri potenzialmente patogeni. (4)

L’European Centre for Disease Prevention and control in una sua Review della letteratura in tema di Infezioni Ospedaliere, sottolinea che ogni anno 3,2 milioni di pazienti contraggono infezioni durante e subito dopo il periodo di degenza ospedaliera. Dove circa 32.000 di loro muoiono come conseguenza diretta alla contrazione dell’infezione. Le infezioni ospedaliere sono così definite in quanto si realizzano a seguito di un ricovero. Nonostante le numerose azioni che si sono messe in atto per prevenire le HAI (Hospital acquired infection) l’incidenza del fenomeno è ancora elevata e quindi critica. (1)

In Italia le Infezioni ospedaliere causano più vittime degli incidenti stradali: tra 4.500 e 700 morti contro le 3.419 vittime della strada. (Dati ISTAT 2015) Ogni anno circa 5 – 8% ei pazienti ricoverati contrae una infezione. Di queste, 500 mila casi sono dovuti soprattutto a infezioni urinarie, della ferita chirurgica, polmoniti e sepsi. E si stima che circa il 30% siano potenzialmente prevenibili (dalle 135 alle 210 mila) e che siano direttamente causa del decesso nell’1% dei casi. L’impatto economico delle infezioni correlate all’assistenza è stimato intorno a 69 milioni di euro l’anno. (2) Mentre in America i costi relativi alle HAI nel 2008 sono stati di 6,5 bilioni di dollari (6,5 miliardi di euro).

Materiali e Metodi

Il presente articolo nasce dalla curiosità di osservare le procedure di sanificazione di tutte quelle superfici che vengono quotidianamente a contatto con il paziente e che possono essere considerate contenitori batterici e quindi “veicoli”. Inoltre ci si chiede se sia sufficiente la sanificazione della superficie piuttosto che la sanitizzazione dell’ambiente o comunque l’integrazione delle due attività per ottenere l’abbattimento delle cariche batteriche.

Parliamo quindi dell’Unità paziente (differente a seconda dell’ospedale in cui ci si ricovera) che consiste nello spazio a disposizione dello stesso all’interno del reparto e che generalmente comprende il letto, il comodino, la sedia, il materasso, il cuscino, il campanello per chiamata d’emergenza e luce notturna. (17) Ognuna di queste componenti può essere considerato il mezzo di trasporto che permette la trasmissione batterica, qualora non vengano debitamente puliti con idonei disinfettanti (agenti chimici). Tali superfici vengono contaminate con il costante contatto delle mani che sono da sempre considerate il principale mezzo di spostamento dei batteri. Tuttavia l’orientamento più moderno considera il materasso (con relativo cuscino) un ulteriore veicolo per la trasmissione delle infezioni ospedaliere a causa del suo contatto diretto con il paziente. Esso diventa un contenitore di fluidi corporei, di cellule desquamate della cute e di carica batterica corporea specifica del paziente. Quindi un potenziale contenitore di cariche batteriche responsabili di infezione qualora non si proceda alla sua sanificazione ogni qual volta venga occupato da un nuovo ospite.(14)

I batteri che riconosciamo come patogeni nosocomiali sono:
Batteri commensali: sono presenti nella normale flora batterica ed hanno l’importante ruolo di prevenire la colonizzazione da parte di microrganismi patogeni. Per esempio Lo stafilococco cutaneo coagulase-negativo può causare infezioni dei CV Periferici, mentre l’Escherichia Coli è causa delle infezioni delle vie urinarie.
Batteri patogeni: Hanno una forte virulenza e causano infezioni indipendentemente dallo stato dell’ospite. Anaerobi Gram Positivi (Clostridium)che causano le gangrene.
Batteri Gram positivi: Staphylococcus aureus – battere cutaneo che colonizza la cute ed il naso oltre ad essere presente sia sui pazienti che sullo staff ospedaliero. E’ causa di una ampia varietà di infezioni a livello polmonare, a livello cardiaco, alle ossa e alla circolazione sanguigna ed è frequentemente resistente agli antibiotici. Anche il Beta-haemolytic streptococci è importante.
Batteri Gram-negativi: Enterobacteriacae (e.g. Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia marcescens), posso colonizzare tutti i siti dove le difese immunitarie sono compromesse. (CVC, CVP etc.) e causano serie infezioni (surgical site, lung, bacteraemia, peritoneum infection). Possono essere molto resistenti.
Batteri Gram-negative: batteri come Pseudomonas spp. Spesso isolati nell’acqua e nelle zone umide. Possono colonizzare il tratto digestivo dei pazienti ricoverati.. Altri batteri rischiosi che sono stati selezionati sono la Legionella species che può causare alterazioni pneumologiche (sporadiche o endemiche) attraverso le inalazioni dell’aerosol contenente acqua contaminata (aria condizionata, aerosol terapia).
Virus: C’è la possibilità di una trasmissione nosocomiale di alcuni virus inclusi le Epatiti B e C (trasfusioni, dialisi, endoscopia e iniezioni) oltre al rotavirus, e 7 entorovirus trasmessi dalle mani alla bocca e per trasmissione oro-fecale. Altri virus che possono essere trasmessi sono Citomegalovirus, HIV, Ebola, Virus dell’influenza, herpes simplex, varicella zoster.
Parassiti e funghi: Alcuni parassiti come la Giardia sono facilmente trasmissibili sia tra gli adulti che tra i bambini. Alcuni funghi e altri parassiti sono organismi opportunisti e causano infezioni durante una terapia antibiotica o un trattamento immunosoppressivo (Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium). Sono la causa delle maggiori infezioni sistemiche presenti nei pazienti immunocompromessi. Anche la Sarcoptes scabies (scabies) è un ectoparassita che ha causato ripetuti focolai all’interno degli ospedali. (5)

Nel Gennaio 2017 è stata stilato il primo elenco delle 12 famiglie di batteri che rappresentano la più grande minaccia per la salute umana.(20) Figurano i 12 ceppi di batteri resistenti agli antibiotici divisi per gradi di Resistenza all’attività farmacologica.(20)

Priorità 1: FONDAMENTALE

  • 1. Acinetobacter baumannii, resistente ai carbapenemi
  • 2. Pseudomonas aeruginosa, resistente ai carbapenemi
  • 3. Enterobacteriaceae, resistenti ai carbapenemi, produttori di ESBL

Priorità 2: ELEVATA

  • 1. Enterococcus faecium, resistente alla vancomicina
  • 2. Staphylococcus aureus, resistente alla meticillina, intermediato e resistente alla vancomicina
  • 3. Helicobacter pylori, resistente alla claritromicina
  • 4. Campylobacter, resistente ai fluorochinoloni
  • 5. Salmonellae, resistente ai fluorochinoloni
  • 6. Neisseria gonorrhoeae, resistente alle cefalosporine, resistente ai fluorochinoloni

Priorità 3: MEDIA

  • 1. Streptococcus pneumoniae, non suscettibile alla penicillina
  • 2. Haemophilus influenzae, resistente all’ampicillina
  • 3. Shigella, resistente ai fluorochinoloni

Un esempio di sopravvivenza scientificamente dimostrata è lo studio condotto sulle cariche di MRSA che riescono a sopravvivere in ambiente ospedaliero per diversi mesi in forma inanimata. (14)

L’Ospedale diventa un contenitore di microrganismi che potrebbero essere potenzialmente responsabili delle infezioni nosocomiali. Tali batteri sono stati riscontrati su tutte quelle superfici che quotidianamente vengono a contatto con le mani di tutti coloro che si muovono all’interno dei vari reparti e a cui nessuno presta importanza. Vengono veicolati da tutti gli oggetti che indossiamo e che non abbiamo cura di pulire. Basti ricordare lo studio choc eseguito dalla New York University nel 2016 sulle cravatte indossate dai medici, con cui è stato dimostrato che non solo è un ricettacolo di germi e di batteri ma è anche il mezzo attraverso cui si propagano all’interno dei nosocomi. Così la British Medical Association ha diffuso nuove direttive per proteggere i pazienti dai microbi che circolano numerosi nelle corsie disponendo quanto segue:

I medici devono evitare di indossare indumenti non funzionali come le cravatte, sulle quali si annidano batteri resistenti agli antibiotici.(6)

Secondo la letteratura infermieristica, riconosciamo due tipi di disinfezione: regolare e terminale.

  • La disinfezione regolare è riferita all’attività di pulizia effettuata ogni giorno sull’Unità del paziente e che dovrebbe riguardare anche gli oggetti che lo stesso usa. Al contrario
  • La disinfezione terminale considera tutte le parti e gli elementi dell’unità con particolare riguardo al letto nel momento in cui il paziente viene dimesso, se è deceduto o addirittura trasferito in isolamento per aver contratto un’infezione ospedaliera.

Quest’ultima disinfezione, che appare essere molto più accurata, dovrebbe essere effettuata in maniera intermedia anche quando si tratta di un ricovero che si protrae per lungo tempo. In genere entrambi i tipi di disinfezione vengono effettuati con il presupposto di eliminare lo sporco ed impedire la disseminazione batterica sugli altri arredi o sugli strumenti che circolano per il reparto. (6)

Discussione

Poniamo la nostra attenzione sui complementi d’arredo e quindi sui letti, sui cuscini e sui materassi (siano essi materassi ospedalieri, in viscoelastico o antidecubito).

Diversi sono gli studi pubblicati in questi anni in merito a tale argomento, soprattutto dopo i numerosi allert del Ministero della Salute, che hanno notificato l’aumento delle resistenze batteriche ai vari antibiotici. I letti e le lenzuola utilizzate nei nosocomi, sono stati identificati come i potenziali contenitori di microrganismi (funghi, batteri e virus) resistenti alle diverse forme di pulizia e quindi anche in grado di resistere agli agenti chimici utilizzati per la sanificazione. Le principali cariche batteriche, riscontrate ad elevati livelli di concentrazione, possono così diventare rischiose per le persone con una immunodeficienza o compromissione del sistema immunitario specialmente quando danno origine alle superinfezioni. (Soprattutto Staphylococchi e Micrococchi)

Sarebbe interessante valutare le concentrazioni di tali cariche batteriche (quantitative e qualitative) presenti sulle lenzuola e sui materassi, dopo il lavaggio. Infatti sui tessuti ospedalieri sono state rilevati gli stessi patogeni rintracciati nelle divise degli operatori sanitari. Quindi i tessuti possono essere considerati i responsabili di una trasmissione di microrganismi patogeni qualora non siano costantemente lavati. In uno dei pochi studi effettuati (12) sulla biancheria da letto ospedaliera sono state conteggiate cariche microbiologiche per il 50% Gram positivi, che corrispondono a loro volta al 53% di cariche batteriche cutanee. Infatti sono state isolate 91 specie differenti di Staphilococchi in 67 campioni e 14 specie di Pseudomonas in altri 13 campioni (12). La stessa biancheria esaminata dopo una sola notte di utilizzo, conteggia una carica batterica pari a 105 cfu/10 cm2 ed il 38% dei batteri isolati possono diventare patogeni nei pazienti immunocompromessi. Ancora maggior importanza assume la sanificazione dei letti e dei materassi nelle aree chirurgiche che ospitano i pazienti che rientrano dalle sale operatorie.

Ogni materasso presumibilmente (o preferibilmente) è dotato di una cover che non sempre viene rimossa al cambio paziente. Tale cover può essere di cotone, e quindi contenere tutto quello che viene riscontrato nella biancheria da letto, oppure in poliuretano, nylon, Dartex, goro-tex o easytex (tessuti tecnici) qualora si tratti di superfici antidecubito. Tali tessuti tecnici sono creati apposta per essere antibatterici, antifungini ed antimicotici e solo alcune cover, confezionate con specifici materiali, possono anche subire il processo di sterilizzazione a garanzia dell’abbattimento totale delle cariche patogene e quindi utilizzabili nelle camere bianche.

Le CDC (Center for Disease Control and Prevention) già dal 2003 raccomandava la sostituzione e la cura delle cover dei materassi per prevenire le infezioni ospedaliere riconoscendo la certa contaminazione degli stessi e stabilendo che, qualora fossero macchiati o lacerati si sarebbe dovuto procedere alla loro sostituzione. Ma non di meno importante deve essere l’attenzione ai prodotti chimici utilizzati che devono essere registrati come disinfettanti (dispositivi medici) e che devono essere compatibili con i materiali tessili in grado di prevenire la formazione di buchi e di condense. Tuttavia nonostante queste indicazioni, le CDC di Atlanta non individuano la stanza come critica per la proliferazione batterica né tanto meno quello che è posizionato al suo interno. Differenti studi condotti in altre nazioni (Spagna) hanno invece dimostrato esattamente il contrario, cioè che le stanze d’ospedale e specialmente i letti, nonostante la pulizia post dimissione, restano contaminati. In questo modo se il successivo occupante viene a contatto con cariche di Meticillinoresistenti, vancomicinoresistenti, enterococco (VRE) o Clostridium, a causa della loro elevata patogenicità, si può avere una significativa possibilità da parte del paziente di contrarre un’infezione. E’ quindi ormai acclarato che i materassi e i cuscini sono un veicolo importante per le cariche patogene, tanto da esser anche dimostrato da due differenti ricerche inglesi che hanno isolato sui materassi, dei focolai di Pseudomonas aeruginosa lo stesso identico battere causa delle infezioni che si stavano manifestando all’interno del nosocomio.

Risulta importante, quindi, dover procedere alla sanificazione delle cover per neutralizzare le cariche batterica riportandole a concentrazioni inferiori agli standard accettabili. Anche l’uso di specifiche cover, garantiscono la riduzione della contaminazione con conseguente salvaguardia della superficie. Per esempio una forma a mezzo guscio che ricopre il materasso solo nella porzione superiore è meno indicata rispetto ad una confezione a uovo che ingloba al suo interno tutto il materasso. (13). Sarebbe utile approfondire anche l’implementazione della pulizia dei materassi lavabili con acqua (distillata) e sapone detergente a cui far seguire una disinfezione con prodotti professionali specifici. Purtroppo, non tutte le superfici sono lavabili con acqua (materassi ospedalieri in poliuretano o viscoelastico) e per queste superfici bisognerebbe sperimentare nuove metodiche di sanitizzazione in grado di neutralizzare le cariche batteriche. Il 46.6% degli studi che sono stati sviluppati sul tema, hanno analizzato le condizioni microbiologiche delle superfici, finalizzando la valutazione all’effettiva pulizia (disinfezione) per cancellare le cariche batteriche isolate all’interno delle stanze ospedaliere ma non la metodica di lavaggio. Mentre il 53.33% degli ulteriori studi ha investigato sulla possibilità che gli stessi potessero essere fonte di trasmissione batterica responsabile di HAI.

L’uso di vapori al perossido d’idrogeno nella sanificazione aggiunti al classico lavaggio risulta essere incisivo sulla riduzione delle cariche batteriche resistenti in quanto si associa all’azione dei disinfettanti nell’abbattimento delle cariche batteriche. Per le superfici che non sono critiche è sufficiente seguire la normale pulizia, anche se è indicata una disinfezione intermedia. Le CDC nel 2008 hanno indicato che l’effettivo uso dei disinfettanti è parte di un programma d’intervento strategico multifattoriale finalizzato ad abbattere le cariche batteriche resistenti e quindi diminuire i microrganismi epidemiologicamente rilevanti. Un altro aspetto importante è l’esiguo numero di articoli in cui si specifica qual è la figura professionale responsabile della pulizia e della sanificazione dell’ospedale che in genere è riunita in una figura esterna, considerando l’esternalizzazione dei servizi. In alcune realtà l’Ufficio Infermieristico è responsabile della pulizia e sanificazione delle superfici (antidecubito) perché questa professione è la più vicina al paziente. La gestione della sanificazione delle superfici da parte del personale infermieristico può risultare un percorso efficiente anche perché più portati a considerare la sanificazione essenziale per la riduzione delle contaminazioni e quindi con un adeguato programma di controllo e prevenzione. Le metodiche che possono essere utilizzate per controllare la corretta sanificazione possono essere due:

  • Una visiva: che consiste nell’osservare macro alterazioni delle cover.
  • La bioluminescenza: che utilizza la luce fluorescente per visualizzare le colonie aerobiche o la presenza di ulteriori microrganismi. Tuttavia quest’ultima possibilità ha dei costi abbastanza elevati per poter essere applicata routinariamente.

Conclusioni

In ogni stanza di ospedale, c’è un paziente in un letto che giace su di un materasso. I letti, che solitamente vengono sanificati nelle lavanderie ospedaliere, costituiscono la maggiore fonte di contaminazione. Purtroppo non è possibile determinare quale siano i reparti e le stanze maggiormente a rischio ma l’individuazione di una corretta procedura di sanificazione può essere utile nella riduzione delle cariche batteriche. In aggiunta bisogna anche considerare le attrezzature che vengono introdotte all’interno delle stanze dei pazienti tipo stetoscopi, penne, carrelli della terapia, carrelli per le medicazioni etc. Questi oggetti rendono la stanza sempre più vulnerabile, (4) per cui si rende necessaria anche una specifica sanitizzazione ambientale.

I materassi per evitare che possano diventare veicoli di cariche batteriche, dovrebbero essere sanificati ad ogni cambio del paziente così come ogni superfice presente nella stanza. In molte realtà Italiane i letti vengono puliti direttamente in reparto e con soluzioni disinfettanti non idonee, con risultati che possono essere devastanti, considerando anche l’orientamento all’esternalizzazione degli appalti per il contenimento dei costi.

La contaminazione delle cover e quindi di conseguenza dei materassi sono associate primariamente al fallimento del processo di pulizia e di disinfezione. Infatti si è osservato che nonostante siano eseguite le attività di sanificazione la persistenza dei patogeni è ancora elevata. Bisognerebbe prevedere dei programmi di sanificazione specifici per le superfici che sono già contaminate da pazienti con infezioni da cariche batteriche resistenti ed in ogni caso il cambio e la sanificazione devono essere effettuate ogni volta che il paziente viene dimesso. I materassi che hanno le coperture lesionate sono potenziali fonti d’infezione.

Dal punto di vista del controllo aziendale si rende necessario un progetto che possa incrementare il processo di sanificazione delle superfici e di sanitizzazione ambientale, con un orientamento mirato dell’uso dei sostanze differenziate in base alle cariche batteriche resistenti più rappresentative all’interno del nosocomio. In quanto a seconda delle cariche batteriche individuate ed isolate si può decidere di focalizzarsi sull’uso di una metodica di disinfezione rispetto ad un’altra con lo specifico obiettivo di far diminuire sensibilmente i patogeni responsabili di infezioni.

Per quel che concerne lo studio dei vari disinfettanti, il prodotto che si è dimostrato più performante nell’abbattere le cariche batteriche è l’EPA. In ordine alla sua efficacia l’EPA ha dimostrato di uccidere 59 su 60 campioni posizionati su superfici dure. Purtroppo l’EPA non certifica questi prodotti sulle superfici porose o soffici come quelle che generalmente si trovano in ospedale. Mentre per tali superfici viene utilizzato il cloro ed il calore proprio per non alternarne le funzioni.

Tuttavia sarebbe necessario effettuare ulteriori studi in merito ai vari prodotti che possono essere utilizzati, in quanto il processo di avanzamento tecnologico ha testato modalità di ultima generazione come per esempio l’utilizzo del perossido d’idrogeno unito a cationi d’argento nebulizzato in apposite aree, in grado di sanitizzare non solo l’ambiente ma anche tutto quanto presente nella stanza con abbattimento di tutte le cariche per il 99%. (21)

Il Ruolo dello Staff Infermieristico

Il ruolo dello staff infermieristico è l’Implementazione delle buone pratiche finalizzato a prevenire l’insorgenza e la diffusione delle infezioni e mantenere le manovre infermieristiche appropriate per tutti i pazienti, per tutta la durata della loro degenza ospedaliera. Il responsabile del servizio infermieristico deve: Partecipare nelle riunioni relative al controllo delle infezioni – promuovere e sviluppare ed implementare le tecniche infermieristiche, aggiornando le conoscenze in merito alle manovre infermieristiche asettiche con approvazione del comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere – sviluppare programmi di formazione tra i membri dello staff infermieristico – supervisionare ed implementare le tecniche per la prevenzione delle infezioni nelle aree di specializzazione come le camere operatorie, i reparti intensivi, i reparti di maternità e le sale parto. Monitorare l’aderenza alla policy aziendale.

Il coordinatore del reparto deve: far mantenere l’igiene, far applicare le indicazioni relative alle buone pratiche nel reparto- monitorare le tecniche asettiche incluso il lavaggio delle mani e l’uso dell’isolamento per i pazienti che presentano già infezioni in corso- riportare quanto prima al medico ogni evidente segno di possibile infezione dopo le cure infermieristiche – far eseguire una coltura specifica per i pazienti in isolamento che mostrano ulteriori segni d’infezione – limitare l’esposizione del paziente infetto ai visitatori, allo staff dell’ospedale e da altri pazienti e permette di utilizzare delle protezioni in caso di esposizione per diagnosi e trattamenti-

L’infermiere responsabile del controllo delle infezioni è un membro del team responsabile di: identificare l’infezione nosocomiale – investigare sul tipo di infezione ed organismo infetto – partecipare alla formazione del personale – sorvegliare sulle infezioni ospedaliere facendo ricerca – sviluppare una policy di controllo infezioni, revisionarlo e approvarlo per redigere la policy di cura del paziente, rilevante alla fine del controllo delle infezioni – aderire alle regole locali e nazionali – essere di collegamento con enti per la salute pubblica ed altri facilitatori dove appropriato – richiedere la consulenza di un esperto ed altre appropriate misure per arginare ed isolare la trasmissione dell’infezione.(5)

Bibliografia

  • (1) Economic evaluations of interventions to prevent healthcare-associated infections – literature review. European Centre for Disease Prevention and Control. Aprile 2017. https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/Cost-effectiveness-of-interventions-to-prevent-and-control-HAIs-2017.pdf
  • (2) Sanità, incidenza e costi delle infezioni ospedaliere. Marino Petrelli 2017
  • (3) European Centre for Disease Prevention and Control (2008) Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2008.Report on the state of communicable diseases in the EU and EEA/EFTA countries. Copenhagen: European Centre for Disease Prevention and Control. Available: http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/0812_SUR_Annual_Epidemiological_Report_2008.pdfRef list
  • (4) High-Touch Points in Hospital Rooms That Harbor Pathogenic Bacteria. Barley Chironda, RPN, CIC, infection control specialist at Clorox Healthcare, 2018
  • (5) http://www.who.int/emc
  • (6) "La cravatta è un covo di batteri medici, non indossatela più" di ELENA DUS – 2006 – La Repubblica.
  • (7) Resistenza ai farmaci. Oltre ai super batteri, ora ci sono i super vermi. Fonte: BMJ Will Boggs (Versione italiana Quotidiano Sanità/ Popular Science) Ottobre 2017
  • (8) Antibiotico resistenza. Senza nuovi farmaci a rischio chirurgia e terapia del cancro. Un nuovo dossier dell’OMS. Quotidiano sanità. Ottobre 2017
  • (9) The Review On Antimicrobial Resistance Chaired By Jim O’Neill - May 2016
  • (10) ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control
  • (11) National Action Plan For Combating Antibiotic Resistant Bacteria
  • (12) Microbiological Contamination of Bed Linen and staff Uniforms in Hospital. By A. Pinon et all. October 2013
  • (13) Egg crater mattresses: a deposit of methicillin-resistant Staphylococcus aureus? Adriano Menis FerreiraI; Denise de AndradeII; Margarete Teresa Gottardo de AlmeidaIII; Keith Cássia CunhaIV; Marcelo Alessandro Rigotti -Revista da Escola de Enfermagem da USP Print version ISSN 0080-6234
  • (14) Creamer E, Humphreys H. The contribution of beds to health-care-associated infection: the importance of adequate decontamination. J Hosp Infect. 2008;69(1):8-23 - http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342011000100022&script=sci_arttext&tlng=en#f1
  • (15) Contaminatio of Hospital matresses by microrganisme of epidemiological relevance: an integrative review. Adriano Cristina de Oliveira, Roberto el Hariri Viana, Quesia Souza Damascena – Journal of Nursing UFPE on line
  • (16) World Health Organization Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide In: Ducel G FJ, Nicolle L, editor. 2nd ed. World Health Organization; Available: http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/en/whocdscsreph200212.pdf?ua=1.
  • (17) A bacteriological study of hospital beds before and after disinfection with phenolic disinfectant. Denise de Andreade, Emilia L. Angerami and Carlos Roberto Padovani. Rep Panam solud Publican/Pan Amm j Pubblic Health 7, 2000
  • (18) www.contagiolive.com/new/top-infectious-disease-new-of-the-week-february-25-2018
  • (19) GLOBAL PRIORITY LIST OF ANTIBIOTIC-RESISTANT BACTERIA TO GUIDE RESEARCH, DISCOVERY, AND DEVELOPMENT OF NEW ANTIBIOTICS - : E. Tacconelli, E. Carrara, A. Savoldi, D. Kattula, F. Burkert - http://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato4135670.pdf
  • (20) Oms. Ecco la lista dei 12 batteri più resistenti. Contro i quali gli antibiotici possono ben poco. http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=48352
  • (21) Sanisim ® solution.