Le lesioni da pressione del tallone: incidenza, vulnerabilità e strategie di prevenzione

Il tallone rappresenta la seconda sede più frequentemente interessata dallo sviluppo di lesioni da pressione, subito dopo la regione sacrale. Un'indagine condotta a livello europeo sulla prevalenza di tali lesioni ha evidenziato che quasi l'80% di esse, indipendentemente dalla categoria/stadio, si localizza proprio in queste due aree anatomiche (rispettivamente il 39,9% sul sacro e il 38,5% sui talloni). Tali dati trovano conferma in numerosi studi presenti in letteratura, i quali documentano l'ampia diffusione del fenomeno non solo nella popolazione adulta, ma anche in età pediatrica e neonatale.

Al fine di approfondire le cause e i fattori predisponenti che rendono il tallone un'area di elevata vulnerabilità alla pressione, nonché di individuare le strategie di prevenzione più efficaci, è stata condotta una revisione della letteratura mediante consultazione delle principali banche dati scientifiche, delle più recenti linee guida internazionali e nazionali e delle raccomandazioni italiane in ambito preventivo.

L'importanza della prevenzione delle lesioni da pressione al tallone

L'insorgenza di una lesione da pressione in sede calcaneare rappresenta un evento avverso di notevole rilevanza in ogni contesto assistenziale, con ripercussioni significative sia sulla qualità della vita del paziente, sia sull'impatto economico e gestionale dell'assistenza sanitaria. L'elevata incidenza di queste lesioni comporta, infatti, un incremento delle richieste di assistenza infermieristica, un prolungamento dei tempi di degenza, un aumento delle riammissioni ospedaliere e un maggior ricorso a trattamenti specialistici e medicazioni avanzate.

Le complicanze associate a tali lesioni possono risultare estremamente severe: il danno tissutale calcaneare non solo determina spesso una perdita funzionale dell'arto (con conseguente dolore e limitazione alla deambulazione), ma può altresì favorire l'insorgenza di infezioni gravi quali osteomielite e sepsi, le quali, nei casi più critici, possono condurre all'amputazione o addirittura ad esiti infausti. (Greenwood C. 2021).

Per tali ragioni, risulta imprescindibile un'attenta gestione preventiva, finalizzata alla riduzione della pressione, delle forze di taglio e dell'attrito nell'ambito della pratica clinica quotidiana.

Leggi anche:
L'importanza di implementare corsi di formazione per una corretta prevenzione e riduzione dell'insorgenza di lesioni da pressione

Perché il tallone è così vulnerabile alla pressione?

La suscettibilità del tallone alla formazione di lesioni da pressione è determinata da una combinazione di fattori anatomici e biomeccanici. La regione calcaneare, infatti, è soggetta a intense sollecitazioni pressorie, anche in presenza di superfici antidecubito, a causa della sua particolare conformazione strutturale.

A differenza di altre aree del corpo, in questa sede il tessuto sottocutaneo si presenta estremamente sottile, con uno spessore di pochi millimetri tra la cute e l'osso calcaneare (ved. FIG 1). Tale caratteristica riduce significativamente la capacità di ammortizzazione delle forze meccaniche, determinando un diretto trasferimento delle sollecitazioni alle strutture ossee e tendinee sottostanti. (Cichowitz et al 2009).

Un ulteriore elemento critico è rappresentato dalla vascolarizzazione del tessuto adiposo calcaneare, notoriamente subottimale, che compromette la capacità di risposta tissutale agli insulti meccanici e riduce il potenziale di riparazione dei danni da pressione. (Cichowitz et al 2009).

L'incidenza di tali lesioni risulta particolarmente elevata nei pazienti sottoposti a immobilità prolungata, come nel caso di soggetti in terapia intensiva, pazienti post-chirurgici, individui in stato comatoso o con patologie neurodegenerative. In queste condizioni, l'esposizione prolungata a pressioni d'interfaccia elevate, nonché a forze di taglio e frizione prolungate nel tempo, favorisce lo sviluppo di danno tissutale.

La permanenza in posizioni specifiche per periodi prolungati rappresenta un ulteriore fattore di rischio: in posizione supina obbligata, per esempio, il tallone può subire una rotazione verso l'esterno (abduzione), determinando un incremento del carico pressorio localizzato sul calcagno.

Indipendentemente dalla sede di insorgenza, è noto che l'eziologia di una lesione da pressione sia multifattoriale, e strettamente correlata alla risposta dei tessuti. Infatti, la presenza di comorbilità (diabete, neuropatie, patologie renali, patologie cardiovascolari, patologie vascolari degli arti inferiori, malnutrizione, ecc.), la compromissione della perfusione locale, e le condizioni della cute (disidratazione, invecchiamento cutaneo con assottigliamento epidermico e perdita di elasticità e resistenza) compromettono la tolleranza di questi ultimi, predisponendo l'insorgenza di LdP, soprattutto nella sede calcaneare.

L'importanza della valutazione del rischio e dell'assistenza personalizzata

Un'efficace strategia preventiva deve necessariamente basarsi su un'attenta valutazione del rischio, che tenga conto di molteplici variabili cliniche e assistenziali. A tal fine, è fondamentale adottare un approccio olistico che consideri aspetti quali:

• la durata dell'immobilità e il grado di mobilità residua;
• l'anamnesi clinica e la presenza di patologie predisponenti (diabete, neuropatie, insufficienza renale, vasculopatie periferiche, malnutrizione, ecc.);
• le condizioni della cute e la presenza di eventuali lesioni pregresse (o esiti cicatriziali);
• il contesto assistenziale e il grado di compliance del caregiver;
• lo stato nutrizionale e l'idratazione;
• la possibilità di attuare piani personalizzati di mobilizzazione e riposizionamento.

La valutazione del rischio sul paziente deve prevedere, altresì, la valutazione mirata del tallone quindi l'anamnesi relativa a precedenti lesioni da pressione al tallone, la presenza di fattori locali predisponenti (es. malattia vascolare periferica, deformazioni anatomiche o posizioni viziate), le condizioni della cute del tallone/piede/arto inferiore.

Le principali linee guida internazionali (EPUAP, NPIAP, PPPIA, 2019) raccomandano di:

“Valutare lo stato vascolare/di perfusione degli arti inferiori, dei talloni e dei piedi quando si esegue una valutazione della pelle e dei tessuti e come parte di una valutazione del rischio.”

È noto, infatti, che una compromissione del flusso sanguigno rappresenti un fattore eziologico di primaria importanza sia per lo sviluppo delle lesioni, sia per il loro processo di guarigione. Pertanto, viene suggerito di:

• ispezionare la cute quotidianamente;
• valutare la temperatura cutanea;
• valutare la presenza di polsi periferici;
• valutare la presenza di edema e variazione della consistenza dei tessuti;
• valutare colore, qualità e aspetto della cute (ad esempio presenza di discromie, cute pallida o assenza di peli, ecc.);
• valutare la percezione tattile e sensoriale.

Tra le metodiche diagnostiche suggerite per una valutazione accurata del rischio vascolare si annoverano:

• l'indice caviglia-braccio (ABPI) manuale, sebbene secondo le ultime raccomandazioni Aislec relative alla prevenzione e al trattamento delle lesioni da pressione “un crescente corpo di evidenze sottolinea la scarsa affidabilità del test ABPI in pazienti diabetici, a causa dell'alta prevalenza di calcificazioni vascolari arteriose e di insufficienza renale cronica III stadio, [….] la bassa accuratezza diagnostica si evidenzia anche in caso di ischemia dell'arto.”
• la misurazione della pressione d'ossigeno transcutanea (TcPO₂), fortemente raccomandata e particolarmente indicata per escludere la cosiddetta “sindrome del tallone orfano” (assenza di vascolarizzazione del tallone in presenza di vascolarizzazione dell'avampiede);
• il test del monofilamento, per la valutazione della percezione sensoriale.

Questi test non invasivi necessitano, tuttavia, di personale sanitario esperto opportunatamente formato e ciò in alcuni setting assistenziali di base potrebbe costituirne un limite nell'esecuzione.

Dispositivi di supporto e tecnologie avanzate per la prevenzione

Nella pianificazione dell'assistenza preventiva, il professionista sanitario può avvalersi di dispositivi di supporto, quali posizionatori, cuscini specifici e superfici antidecubito, progettati per ridurre la pressione e le forze di taglio sui tessuti.

Le ultime raccomandazioni a tal proposito riportano le seguenti indicazioni (Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione, AIUC, 2025; Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline, EPUAP, 2019; Raccomandazioni per la valutazione e gestione del paziente affetto da lesioni da pressione del tallone, Consensus conference AISLeC, 2019):

• “Nei pazienti adulti a rischio di sviluppare una lesione da pressione al tallone, concordare con il paziente e, quando necessario con familiari e caregiver, una strategia di scarico della pressione sul tallone come parte integrante del piano di cura individualizzato”
• “In pazienti adulti diabetici e non diabetici con preesistenti LPT stadio I e II, viene raccomandata l'applicazione di un dispositivo con tecnologia a bassa frizione (Low Friction Technology Devices-LTF) al fine di prevenire ulteriori danni e indossare un dispositivo di scarico per la camminata, (fortemente raccomandato) adottato come parte delle cure standard sia in pazienti ritenuti a rischio di o con preesistenti LPT. La riduzione del coefficiente di frizione sembra, infatti, di beneficio per prevenire il peggioramento delle lesioni."
• “I pazienti adulti diabetici e non diabetici che presentino Lesioni da Pressione del Tallone I-II stadio, devono indossare un dispositivo di scarico mentre camminano al fine di ridurre il carico sui talloni, prevenire ulteriore danno e permettere la guarigione della ferita. GRADE: FORTEMENTE RACCOMANDATO”
• “I pazienti adulti diabetici e non diabetici che presentino Lesioni da Pressione del Tallone IV stadio - SDTI (Suspected Deep Tissue Injury) o DU (Depth Unknown), devono evitare di camminare e devono indossare un dispositivo di scarico mentre sono seduti in carrozzina, per prevenire ulteriore danno e permettere la guarigione della ferita. GRADE: FORTEMENTE RACCOMANDATO”
• “Per gli individui a rischio di lesioni da pressione al tallone e/o con lesioni da pressione di Categoria/Stadio I o II, sollevare i talloni utilizzando un dispositivo di sospensione del tallone appositamente progettato o un cuscino/cuscino in schiuma. Scaricare completamente il tallone in modo da distribuire il peso della gamba lungo il polpaccio senza esercitare pressione sul tendine di Achille e sulla vena poplitea.”

Quando si seleziona un dispositivo di scarico è necessario valutare: le condizioni cliniche generali e le preferenze personali del paziente, l'integrità cutanea, il mantenimento di un corretto allineamento dell'anca, del piede e della parte inferiore della gamba e chiaramente le indicazioni del produttore. In letteratura diversi studi sviluppati nei più svariati setting assistenziali hanno dimostrato che l'utilizzo di cuscini e cuscini in schiuma ha ridotto l'incidenza di lesioni da pressione, grazie alla ridistribuzione delle pressioni di interfaccia.

«Idealmente, i talloni dovrebbero essere liberi da qualsiasi pressione, uno stato a volte chiamato "talloni galleggianti"» Huber et al. (2008)

Leggi anche:
Efficacia clinica delle superfici antidecubito nella prevenzione: gli studi più recenti

L'innovazione e la tecnologia hanno permesso la realizzazione di superfici antidecubito dotate di elementi strutturali realizzati specificatamente per la gestione del tallone a rischio di sviluppare lesioni da pressione e/o di specifiche tecnologie in grado di immergere il tallone e garantire, dunque, una riduzione massimale delle pressioni di interfaccia, avvicinandosi a valori = 0 mmhg.

Nello specifico, si distinguono per performance ed efficacia clinica superfici di supporto in cui la sezione dei talloni risulta indipendente a livello pneumatico e/o elettronico rispetto al resto della superficie di supporto. In alcuni casi, per esempio, l'unità motore presenta una linea di connessione e gonfiaggio specifica e differenziata solo per i talloni, in cui in automatico la gestione delle pressioni di esercizio all'interno delle ultime celle viene regolata sulla base delle specifiche esigenze di supporto rilevate da sensori ad alta tecnologia nella zona talloni (riduzione della pressione di interfaccia vicino allo 0 mmHg) che saranno differenti rispetto a quelle individuate sul sacro ( dove in genere si concentra la maggior distribuzione di peso corporeo); altre superfici ad aria permettono una gestione particolareggiata delle pressioni di interfaccia mediante la creazione di elementi strutturali innovativi (cell-on-cell ossia celle a doppia struttura/struttura ad “8”, celle con struttura cava all'interno, celle di minor ampiezza). Nel paziente a rischio di sviluppare lesioni da pressione al tallone l'uso di queste superfici con caratteristiche specifiche e particolari permette di ottenere una prevenzione mirata e una riduzione netta dell'incidenza di LDP pur sostenendo correttamente il piede ed evitandone l'erroneo posizionamento (rischio di equinismo del piede).

In altri casi sono state introdotte delle valvole (valvola CPC) che garantiscono l'esclusione completa delle celle (sgonfiaggio totale) dei talloni in modo istantaneo, sospendendo completamente il piede ed evitando quindi ogni tipo di pressione o attrito nell'area calcaneare; in questo caso però l'uso di tale funzione richiede competenza e conoscenza dell'operatore sanitario che dovrà ben posizionare il paziente sulla superficie per evitare picchi pressori su altre sedi anatomiche o altre posizioni viziate del piede.

Un ulteriore approccio preventivo di comprovata efficacia è rappresentato dall'applicazione di medicazioni profilattiche in schiuma siliconica multistrato, che, grazie alle loro proprietà biomeccaniche, si sono affermate come il Gold standard nella prevenzione delle lesioni calcaneari.

Conclusioni

La prevenzione delle lesioni da pressione del tallone rappresenta una sfida cruciale nella pratica clinica, richiedendo un approccio multidisciplinare e personalizzato, basato su un'accurata valutazione del rischio, sull'impiego di dispositivi di supporto adeguati e sull'adozione di strategie di prevenzione evidence-based. Le più recenti evidenze suggeriscono che l'impiego di superfici di supporto ad alta tecnologia può contribuire significativamente alla riduzione dell'incidenza delle lesioni da pressione, pur non esistendo, ad oggi, un consenso unanime su quale tipologia risulti più efficace. Servirebbero ulteriori studi per approfondire un argomento così cruciale e indirizzare gli operatori nella scelta del dispositivo a disposizione più appropriato.

Solo attraverso un'attenta gestione del paziente e l'integrazione delle più avanzate tecnologie disponibili sarà possibile ridurre in modo significativo l'incidenza di tali lesioni, con un conseguente miglioramento della qualità di vita dell'assistito e un'ottimizzazione delle risorse sanitarie.

Bibliografia

• C. Greenwood et al., 2020
• C. Greenwood et al., 2023
• Greenwood C (2021) Heel pressure ulcers: understanding why they develop and how to prevent them. Nursing Standard. doi: 10.7748/ns.2021.e11740
• Clinical Practice Guideline, 2019 EPUAP, NPIAP, PPPIA
• Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione, AIUC, 2025
• Vanderwee K, Clark M, Dealy C, Gunningberg L, Defloor T. Pressure ulcer prevalence in Europe:A pilot study. J Eval Clin Pract, 2007; 13(2): 227-232.
• Luboz V, Perrier A, Bucki M, Diot B, Cannard F, Vuillerme N, Payan Y. Influence of the calcaneus shape on the risk of posterior heel ulcer using 3D patient-specific biomechanical modeling. Ann Biomed Eng, 2015; 43(2): 325-335
• Rajpaul K, Acton C. Using heel protectors for the prevention of hospital-acquired pressure ulcers. Br J Nurs, 2016; 25(6 Suppl): S18-26. 25. Jones NJ, Ivins N, Ebdon V, Clark M.
• An evaluation of the use of the Maxxcare Pro Evolution Heel Boot in a rehabilitation care setting. Wounds UK, 2017; 13(4): 100-106. 26. Gleeson D.
• Heel pressure ulcer prevention: A 5-year initiative using low-friction bootees in a hospital setting. Wounds UK, 2016; 12(4): 80-87. 27. Huber J, Reddy R, Pitham T, Huber D.
• Increasing heel skin perfusion by elevation. Adv Skin Wound Care, 2008; 21(1): 37-41.