Strategie di prevenzione nelle persone di diversa etnia a rischio di sviluppare lesioni da pressione

Parlare o scrivere di prevenzione delle lesioni da pressione, meglio conosciute come ulcere da decubito, lesioni da decubito o ulcere da pressione, è sempre abbastanza complicato. I maggiori ostacoli che sono stati identificati per poter effettuare una corretta pianificazione assistenziale in prevenzione sono: livelli di personale sanitario inadeguati, un carico di lavoro elevato, carenza di risorse/attrezzature preventive e formazione insufficiente. Inoltre, come spesso evidenziato, l'Italia presenta differenze significative tra Nord e Sud: nel primo si vive di più, mentre nel secondo è più carente l'approccio alla prevenzione. (M. Pedrazzoli, 2024).

Etnia e prevenzione: un nuovo scenario sanitario

La crescente presenza sul territorio italiano di persone di differente etnia impone la necessità di pensare all'implementazione di differenti strategie di prevenzione in tema di lesioni da pressione rispetto agli attuali strumenti di valutazione che risultano essere non inclusivi. (Etafa et al., 2018)

Secondo il Dossier Statistico Immigrazione 2019 (Epicentro ISS), al primo gennaio 2019 i cittadini stranieri residenti in Italia erano circa 5,3 milioni, di cui il 21,7% (circa 1,1 milioni) provenienti da Paesi africani. A questi si aggiungono circa 800.000 cittadini italiani di discendenza africana.

Come definito dall'European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), dal National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e dalla Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA), una lesione da pressione è "una lesione localizzata della cute e/o del tessuto sottostante, solitamente in corrispondenza di una prominenza ossea, causata dalla pressione o dalla pressione combinata con forze di taglio" (EPUAP/NPUAP/PPPIA, 2019a). Si tratta di un problema che può avere un impatto sostanziale su molteplici aspetti della vita di un individuo, tra cui una riduzione della qualità della vita, oltre a comportare costi più elevati per i servizi sanitari.

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Il costo dell'assistenza: prevenzione vs trattamento

Una delle poche revisioni sistematiche, datata 2015, ha rilevato che il costo della prevenzione delle lesioni da pressione è inferiore a quello del trattamento. Il costo della prevenzione per paziente/giorno varia tra 2,65 € e 87,57 €, mentre il costo del trattamento varia da 1,71 € a 470,49 €, a seconda del contesto assistenziale. (Demarre, 2015).

A questo si aggiunge l'impatto della durata della degenza ospedaliera: i pazienti con lesioni presentano una degenza mediana di sette giorni (media 11,1 ± 15), contro una mediana di tre giorni per i pazienti senza lesioni (media 4,6 ± 6,8). (Bauer, 2016; Demarré et al., 2015; Song et al., 2019).

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Linee guida italiane e mancanza di inclusività

Dal 10 gennaio 2025, l'ISS ha pubblicato sul proprio sito le Linee Guida per la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione. Il documento ha l'obiettivo di implementare le strategie di prevenzione, di ridurre l'incidenza attraverso pratiche di prevenzione di dimostrata efficacia, di fornire precise indicazioni circa la corretta gestione delle lesioni, promuovere la multisciplinarietà, riducendo o eliminando tutte quelle attività e procedure che non sono basate sulle evidenze e che potrebbero risultare dannose per il paziente. Oltre a questo, il documento vuole contribuire alla riduzione delle attuali variabilità regionali, tentando di aumentare l'equità nell'accesso alle cure.

Queste Linee Guida sono il frutto di un lavoro di revisione di Linee Guida internazionali che ha portato il Gruppo di Lavoro a scegliere e adattare al contesto italiano le LG del National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Tuttavia, nonostante l'ampia letteratura scientifica, la maggior parte degli studi si concentra su pazienti con carnagione chiara, trascurando l'impatto delle LdP su persone con carnagione scura (Oozageer Gunowa et al., 2018).

Questa mancanza di rappresentazione si riflette nei protocolli di valutazione cutanea, che si dimostrano spesso inadeguati. È sufficiente osservare come nelle stesse LG Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione suddette, non vi è alcun riferimento né tanto meno sono riportati strumenti adeguati alla valutazione della cute con una colorazione differente dalla carnagione chiara.

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Valutazione del danno da pressione nei toni scuri della pelle

La variazione del tono della pelle può influenzare e compromettere l'individuazione precoce di un danno tessutale che si manifesta con un rossore non reversibile alla digitopressione (Dhoonmoon et al, 2021). È stato riscontrato che la pelle scura raramente mostra la risposta di uno sbiancamento che rappresenta il primo segno che l'operatore sanitario utilizza per indicare la lesione di prima categoria secondo la classificazione NPUAP/EPUAP, così come è difficile riuscire a individuare l'eventuale eritema. (Grimes, 2009)

Inoltre, l'irritazione cutanea nei pazienti con un tono di pelle più scura può causare iperpigmentazione o ipopigmentazione, senza manifestare un evidente rossore (Nijhawan e Alexis, 2011), anche a causa dell'elevata concentrazione di melanina (Dhoonmoon et al., 2023; Baker, 2016). Quando l'alterazione cutanea diventa visibile, spesso il danno è già avanzato. La categorizzazione delle lesioni da pressione nei soggetti con pelle scura rappresenta quindi una sfida importante nella pratica clinica.

Possiamo ipotizzare che queste persone siano svantaggiate: le lesioni di prima categoria potrebbero non essere tempestivamente individuate, non rilevate e quindi non trattate, degenerando in situazioni più complesse e risultando sottodiagnosticate (Bennet, 1995; Springle et al., 2009; Oozageer Gunowa et al., 2018).

Le attuali LG ISS si dimostrano carenti sotto questo profilo: non considerano che sulle carnagioni scure, il rossore non regredibile alla digitopressione è di difficile individuazione, così come utilizzare altri indicatori, tipo presenza di edema e di temperatura, comporta un'alta formazione da parte dell'operatore sanitario. Pertanto, si rende necessario utilizzare una differente classificazione o un ulteriore e differente classificazione.

Uno strumento utile: la Skin Tone Tool

Per migliorare la precisione della valutazione, è necessario definire il tono cutaneo prima di procedere con l'osservazione olistica e l'ispezione cutanea iniziale. (Dhoonmoon et al., 2021)

Nel 2015, Ho e Robinson hanno sviluppato uno strumento chiamato Skin Tone Tool. Esso propone la classificazione del tono della pelle basandosi sulla tonalità dell'area interna del braccio, poco esposta alla luce solare e quindi rappresentativa del colore di base. Attraverso questo approccio è possibile monitorare e identificare più facilmente eventuali cambiamenti cutanei nella cute del paziente.

Per un approfondimento: La mobilizzazione e la prevenzione delle lesioni da pressione

Valutazione e classificazione del rischio

Le Linee Guida ISS riconoscono che tutte le persone sono potenzialmente a rischio e che il rischio stesso può cambiare nel tempo. Di conseguenza, non deve essere considerato una costante. Il Gruppo di Lavoro che ha revisionato le LG ha sottolineato la necessità di non categorizzare il paziente a prescindere, ma di fare una distinzione basata prevalentemente sul giudizio clinico e sulla rivalutazione, evitando una categorizzazione rigida effettuata attraverso l'utilizzo delle scale di valutazione, che restano comunque utili nel contribuire ad attenzionare il paziente (1.1.3 Raccomandazione debole). (Fletcher, 2023)

Gli strumenti di valutazione del rischio di sviluppare lesioni da pressione più comunemente utilizzati sono le scale di Braden, Norton e Waterlow (Norton et al. 1962; Waterlow et al., 1985; Braden e Bergstrom, 1987; Hotaling e Black, 2021). A cui aggiungiamo la Pressure Ulcer Risk Primary or Secondary Evaluation Tool (PURPOSE-T - 2014) che rappresenta uno strumento di valutazione del rischio basato sull'evidenza scientifica, sviluppato utilizzando solidi metodi di ricerca. Rispetto ad altre scale, la PURPOSE-T identifica un maggior numero di pazienti a rischio di lesioni da pressione (Hultin et al, 2020).

La gravità delle lesioni da pressione, invece, è classificata utilizzando il sistema di classificazione EPUAP/NPUAP/PPPIA così come riportato nella raccomandazione 1.4.3 della LG, ma anche questo strumento non considera il tono cutaneo tra i parametri.

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Strategie di prevenzione delle ulcere da pressione

Diversi studi hanno evidenziato differenze nella preparazione del personale sanitario in tema di lesioni da pressione (Gunningberg et al., 2017), come dimostrano le Linee Guida ISS, che citano la parola "formazione" ben 105 volte. Per questo motivo, si rende necessario che gli stessi operatori sanitari siano a conoscenza delle differenze culturali e delle abitudini dei cittadini stranieri residenti in Italia e dei cittadini italiani di origine africana presenti nel nostro territorio, al fine di promuovere l'accuratezza e l'appropriatezza delle cure da erogare.

È inoltre ampiamente dimostrato e riconosciuto che vi è una sottorappresentazione nelle patologie cutanee delle diverse tonalità di pelle, comprese le lesioni da pressione. Vi è, dunque, una continua necessità di documentare le alterazioni cutanee per colmare il divario di comprensione tra quanto studiato ed ampiamente diffuso sulle alterazioni cutanee dei pazienti con pelle chiara rispetto a quanto fatto per i pazienti con pelle di colorazione scura. Per questo motivo è importante migliorare le tecniche di valutazione della cute nelle persone con carnagione scura e analogamente è necessaria una maggiore consapevolezza del bisogno di ricomprendere all'interno dei vari studi la rappresentazione delle diverse tonalità/colorazione della cute anche attraverso i materiali didattici a disposizione.

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Conclusioni

La diagnosi precoce è fondamentale per evitare l'insorgenza delle lesioni da pressione nelle persone con tono di pelle più scura, in cui non è possibile documentare l'eritema non sbiancante. Gli operatori specializzati in Wound Care devono affinare le tecniche di valutazione, riconoscere i segnali precoci e disporre di strumenti adeguati per ogni tipo di pelle.

È inoltre prioritario aggiornare le risorse didattiche attualmente in uso, troppo spesso focalizzate esclusivamente sui toni chiari della cute.

Bibliografia

• LG Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione – ISS -PNLG
• J. Black at all. Pressure ulcers and skin tone. Wounds International 2023
• Baker M (2016) Detecting pressure damage in people with darkly pigmented skin. Wounds Essential
• Bates-Jensen BM, Anber K, Chen MM et al (2021) Natural History of Pressure Injury Among Ethnically/Racially Diverse Nursing Home Residents: The Pressure Ulcer Detection Study. J Gerontol Nurs.
• Grimes PE (2009) Management of hyperpigmentation in darker racial ethnic groups. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery
• Oozageer Gunowa N, Hutchinson M, Brooke J, Jackson D (2018) Pressure injuries in people with darker skin tones: a literature review. Journal Of Clinical Nursing