La prevenzione delle lesioni da pressione e i suoi effetti sulla qualità del sonno

"Il sonno non è un lusso. È una necessità biologica, proprio come mangiare e bere."
Matthew Walker

effetti delle pratiche assistenziali notturne contro lesioni da pressione sulla qualità del sonno

Le lesioni da pressione (LDP) rappresentano danni tissutali principalmente determinati da un'esposizione prolungata a elevate pressioni localizzate, in particolare in corrispondenza di prominenze ossee, spesso in associazione a forze di attrito e di taglio. Questi fattori, in combinazione con la tolleranza dei tessuti secondaria a caratteristiche cliniche intrinseche del paziente, determinano una riduzione, o una completa ostruzione, del flusso sanguigno capillare, con conseguente ipossia e necrosi dei tessuti coinvolti. Anche pressioni di modesta entità, se esercitate in maniera continuativa e prolungata nel tempo, possono indurre ischemia tissutale, sottolineando l'importanza di considerare congiuntamente sia l'intensità sia la durata dell'esposizione pressoria nei protocolli di prevenzione.

Strategie preventive e approccio personalizzato

La strategia preventiva, pertanto, si configura come un intervento multifattoriale, i cui pilastri fondamentali comprendono:

• la riduzione dei picchi di pressione a livello dei tessuti cutanei tramite l'impiego di superfici di supporto dotate di proprietà di redistribuzione pressoria;

• il riposizionamento regolare del paziente, finalizzato ad alleviare le aree anatomiche soggette a carico pressorio prolungato.

Sebbene tali interventi abbiano prevalentemente una natura tecnica, essi devono necessariamente essere integrati da una valutazione clinica individualizzata che tenga conto del profilo di rischio, delle condizioni cliniche generali del paziente e delle sue preferenze personali, al fine di garantire un approccio patient-centered.

Impatto delle pratiche assistenziali notturne sul sonno

Tuttavia, tali interventi assistenziali di prevenzione (riposizionamento, utilizzo di superfici di supporto ad alta tecnologia, ma anche gestione dell'incontinenza, cura della cute e altri interventi mirati alla riduzione del rischio di sviluppare lesioni da pressione) non sono sempre ben tollerati dal paziente, in quanto possono generare disagio, fastidio o dolore, soprattutto se eseguiti nelle ore notturne, momento in cui il paziente è più vulnerabile e il disturbo può risultare più impattante sul piano fisico e psicologico.

Infatti, è stato osservato che i pazienti sottoposti ad assistenza infermieristica notturna possono sperimentare una frammentarietà del sonno e una conseguente compromissione della qualità del riposo, che cessa di essere realmente ristoratore. Questo tipo di interruzione, soprattutto se ricorrente, può interferire negativamente con i processi fisiologici di recupero e con il benessere complessivo della persona assistita.

Ciò implica che le pratiche assistenziali notturne debbano essere riformulate rispetto a quelle adottate durante il giorno, e debbano prevedere modalità operative che garantiscano la massima efficacia preventiva con il minor impatto possibile sull'ambiente di cura. È fondamentale, quindi, preservare il comfort del paziente e la qualità del sonno.

Vi è infatti, nella comunità scientifica, un ampio consenso nel riconoscere la qualità del sonno e il riposo notturno come un fattore determinante per il mantenimento di un buono stato di salute generale e per l'efficienza dei processi di riparazione e omeostasi cellulare. Il sonno, come ampiamente dimostrato, effettivamente svolge un ruolo chiave nella regolazione del ciclo circadiano del sistema endocrino, stimola una risposta immunitaria efficace e i meccanismi di guarigione, migliora la percezione soggettiva di benessere e comporta una riduzione dello stress.

Queste considerazioni sottolineano l'importanza di equilibrare gli interventi preventivi con il rispetto dei ritmi biologici del paziente, specialmente durante il riposo notturno. Un approccio assistenziale più attento alla dimensione del sonno e al comfort può migliorare non solo la qualità della vita del paziente, ma anche l'efficacia complessiva dei percorsi di prevenzione e cura.

Raccomandazioni delle Linee Guida italiane

Anche le Linee Guida italiane "Prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione", pubblicate dall'Istituto Superiore di Sanità – PNL in linea con i concetti fondanti della medicina moderna, enfatizzano questo aspetto, sottolineando la necessità di un approccio clinico che consideri la persona nella sua interezza, e non soltanto la patologia o il rischio specifico:

"Stimolare gli adulti a rischio di lesioni da pressione a cambiare posizione frequentemente e almeno ogni 4 ore e, se non in grado di farlo autonomamente, offrire aiuto, utilizzando dispositivi e/o dispositivi per la mobilizzazione adeguati se necessario".
"Il GLM ha convenuto che tutte le persone a rischio di sviluppare lesioni da pressione dovrebbero ricevere un materasso ad alta specificità".
"Il GLM ritiene importante considerare le preferenze del paziente nei confronti della mobilizzazione, in particolare durante la notte. […] Il GLM ha anche evidenziato che un riposizionamento meno frequente potrebbe avere un impatto sul comfort e sulla tollerabilità di un individuo e che questo dovrebbe essere considerato nell'identificare la frequenza ottimale del riposizionamento".
"[…] Il GLM italiano ha identificato in 4 ore il periodo di tempo ottimale per effettuare il riposizionamento".

Tali indicazioni sottolineano l'importanza di una sorveglianza attiva e di un'assistenza continuativa, del coinvolgimento diretto del personale nell'incoraggiare e supportare il paziente e della scelta ponderata di una superficie di supporto “ad alta specificità”, cioè, adeguata alle esigenze cliniche individuate.

È stato dimostrato, infatti, che l'utilizzo di materassi ad alta specificità, ovvero dispositivi progettati per ridurre i carichi pressori e favorire la microcircolazione, può contribuire non solo alla prevenzione efficace delle lesioni da pressione, ma anche a limitare la necessità di interventi notturni frequenti.

Ragione per la quale l'intervallo di riposizionamento suggerito dal Gruppo di Lavoro Multidisciplinare (GLM) italiano non corrisponde più al protocollo standard delle 2 ore, ma è stato esteso a 4 ore, in considerazione dell'evoluzione tecnologica dei presidi e delle evidenze cliniche attuali.

Evidenze scientifiche e studi clinici

Alla luce di tali considerazioni, è stata condotta una revisione esplorativa della letteratura con l'obiettivo di comprendere l'impatto che le attività assistenziali di prevenzione hanno sulla qualità del sonno, le possibili conseguenze e le potenziali strategie efficaci che garantiscano la prevenzione delle lesioni da pressione senza compromettere la qualità di vita del paziente e il corretto equilibrio sonno-veglia. L'intento è quello di individuare un punto di equilibrio tra efficacia clinica e rispetto dell'esperienza soggettiva dell'assistito, elemento oggi considerato imprescindibile in ogni percorso di cura centrato sul paziente. La ricerca bibliografica è stata eseguita utilizzando i motori di ricerca scientifica PubMed, Google Scholar e una selezione di riviste specialistiche del settore, tra cui Journal of Wound Care, Advances in Skin & Wound Care, e International Wound Journal. Sono state utilizzate parole chiave combinate tra loro mediante operatori booleani (AND/OR), tra cui: "pressure injuries", "pressure ulcers", "pressure sore prevention", "sleep quality", "night care", "nocturnal repositioning", "sleep disruption".

Tra le attività impattanti sul riposo notturno gli studi riportano principalmente le attività di riposizionamento e posturazione. Sebbene tale intervento sia finalizzato a ridurre il rischio di danno tissutale e risulta, quindi, essere imprescindibile nell'attività di assistenza preventiva è stato dimostrato che può provocare una marcata frammentazione del sonno, impedendo il raggiungimento delle fasi profonde e ristoratrici. Come evidenziato da Empira (2021), si tratta di uno “sleep that is interrupted throughout the night inhibiting the opportunity for restorative sleep that is required for overall health and well-being”.

Uno studio retrospettivo ha valutato l'efficacia di un protocollo standardizzato di prevenzione delle lesioni da pressione nei pazienti sottoposti a interventi di neurochirurgia rispetto alle cure convenzionali con outcome primari quali: incidenza delle lesioni da pressione, comfort del paziente (misurato mediante la Kolcaba Comfort Scale) e qualità del sonno (valutato mediante Richards‐Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ)). L'assistenza convenzionale erogata al gruppo di controllo prevedeva: valutazioni preoperatorie complete, educazione alla prevenzione delle lesioni da pressione, monitoraggio delle condizioni postoperatorie e trattamenti sintomatici. Nel gruppo di intervento è stata sperimentata un'assistenza intraoperatoria specializzata relativa al "positioning" i cui componenti chiave includevano:

Educazione preoperatoria: colloqui individuali e materiale informativo distribuito prima dell'intervento, uniti a supporto psicologico per ridurre ansia, depressione o agitazione e favorire la cooperazione del paziente.
Sistema di allerta precoce: identificazione dei pazienti a rischio (analisi di età, IMC, tipo di pelle, continenza, storia chirurgica). Su base individuale, applicazione preventiva di medicazioni in schiuma sulle zone anatomiche predisposte alla pressione.
Monitoraggio intraoperatorio: registrazione in tempo reale di posizione chirurgica, temperatura cutanea, colorito cutaneo e presenza di lesioni, con possibilità di aggiustamenti di posizione e massaggi localizzati (previa autorizzazione medica) per ridurre la pressione cutanea.
Valutazione del rischio con scala CORN: stima del rischio in base a variabili pre-, intra- e postoperatorie (ASA, BMI, mobilità, durata chirurgia, condizioni cutanee, rischio di ipotermia, perdita di sangue ecc.)
Assistenza al posizionamento: utilizzo di presidi antidecubito, cuscini di supporto e superfici riscaldanti per proteggere le aree vulnerabili e prevenire ipotermia e danni cutanei.
Protocollo integrato in neurochirurgia: monitoraggio continuo della funzione neurologica e della temperatura corporea, con sinergia tra team infermieristico e chirurgico per garantire sicurezza del paziente e continuità del flusso operatorio.
Interventi aggiuntivi: in caso di congestione cutanea, massaggi localizzati e piccoli aggiustamenti di posizione (previa approvazione medica); riposizionamenti leggeri ogni 2 ore per favorire la circolazione.

I risultati dimostrano che il programma di prevenzione sperimentale ha migliorato in modo significativo il comfort dei pazienti in tutte e quattro le dimensioni valutate dalla Kolcaba Comfort Scale, riflettendo una notevole riduzione dello stress emotivo, un miglior benessere mentale, e supporto positivo alle dimensioni di appartenenza e identità dei pazienti oltre ad un'efficace gestione delle funzioni corporee e riduzione del disagio fisico. Le metriche della qualità del sonno, quali profondità del sonno, latenza all'addormentamento, percentuale di tempo di veglia, numero di risvegli, qualità complessiva del riposo, sono significativamente migliorate nei pazienti in tutte le fasi perioperatorie dimostrando che interventi di prevenzione strutturata, globale e patient-centered accelerano la fase di transizione al sonno, e garantiscono un riposo maggiormente ristorativo.

Per un approfondimento: Efficacia clinica delle superfici antidecubito nella prevenzione: gli studi più recenti

Uno studio randomizzato controllato (RCT) multicentrico (studio TURN) ha analizzato l'efficacia clinica delle diverse tempistiche di mobilizzazione in pazienti a moderato/alto rischio di sviluppare lesioni da pressione, dimostrando che un intervallo di 3 o 4 ore non risulta inferiore rispetto al tradizionale intervallo di 2 ore, a condizione che il paziente sia posizionato su superfici ad alta specificità. Nel dettaglio, in termini di efficacia preventiva, i risultati mostrano che l'estensione dell'intervallo di riposizionamento non comporta un aumento del rischio clinico, ma al contrario consente un miglioramento della qualità del sonno e della qualità della vita, contribuendo anche alla riduzione del carico assistenziale e del rischio di lesioni da taglio e frizione legate a manovre ripetute di mobilizzazione. Anche in questo studio le evidenze conclusive supportano la necessità di rivedere i protocolli assistenziali standardizzati, orientandoli verso pratiche basate sull'evidenza scientifica (con riferimenti anche alla protezione dei talloni, cura dell'incontinenza e soddisfazione dei bisogni nutrizionali) e maggiormente personalizzate, che tengano conto sia della protezione tissutale, sia del benessere psicofisico complessivo del paziente.

Tuttavia, secondo lo studio TURN e altri studi correlati l'adozione di questa pratica richiede la sostituzione dei materassi obsoleti o dei materassi standard con superfici ad alta tecnologia e/o performance.

In perfetta coerenza con questi risultati, un ulteriore studio randomizzato controllato (TEAM-UP) condotto in nove case di cura su pazienti a rischio moderato (punteggio Braden ≥10), posizionati su superfici di supporto antidecubito, ha evidenziato che un intervento strutturato di riposizionamento ha ridotto l'incidenza delle lesioni da pressione (PrI) dal 5,24% iniziale allo 0,0%, nonostante i residenti nel gruppo di intervento presentassero un rischio clinico significativamente più elevato (P < 0,001).

La conformità al riposizionamento ogni 4 ore (95%) è risultata significativamente più elevata rispetto a quella osservata con intervalli di 2 ore (80%) o 3 ore (90%) (P < 0,001), suggerendo che i protocolli tradizionali di mobilizzazione ogni 2 ore possano essere allentati in sicurezza per molti pazienti in strutture residenziali, senza compromettere l'efficacia preventiva.

Durante l'intervento, nessun paziente ha sviluppato nuove lesioni da pressione, grazie anche all'impiego di superfici di supporto appropriate e a un programma educativo per il personale, volto a rafforzare la comprensione dell'eziologia delle LDP, dell'importanza dello scarico pressorio e delle corrette tecniche di mobilizzazione. Questo ha portato a una migliore aderenza alle pratiche preventive già in atto e a una maggiore consapevolezza nell'applicazione dei protocolli assistenziali. Per migliorare la compliance, inoltre, sono stati adottati strumenti di promemoria come registri al lato del letto, segnali visivi, indicatori sonori e orologi cartacei. In particolare, il sistema di monitoraggio elettronico utilizzato nello studio TEAM-UP ha mostrato un incremento dell'aderenza al riposizionamento da parte del paziente dal 61,4% all'81,5% e un miglioramento del comfort complessivo percepito.

Nuove strategie assistenziali e tecnologie di supporto

Una scoping review ha analizzato le diverse modalità di assistenza notturna finalizzate alla prevenzione delle lesioni da pressione, con l'obiettivo di elaborare raccomandazioni che minimizzino l'impatto sull'ambiente di cura e favoriscano il mantenimento del sonno notturno del paziente. I risultati evidenziano che l'impiego di superfici di supporto a rotazione automatica, unitamente all'erogazione delle cure durante i periodi di veglia o sonno profondo, può contribuire in modo efficace a ridurre le interruzioni del sonno durante l'assistenza notturna. Inoltre, modifiche posturali di lieve entità si sono dimostrate utili nel limitare i risvegli notturni. Il metodo del riposizionamento tramite il "small change method", ovvero cambi posturali leggeri e frequenti: con riposizionamenti ogni ora, non sembrerebbe comportare l'aumento del rischio di lesioni da pressione ma piuttosto ridurre la percentuale di risvegli durante il sonno. Quando l'assistenza per l'incontinenza è stata riorganizzata, passando da un intervallo regolare ogni 2–3 ore a un'erogazione esclusivamente durante i momenti di veglia, non sono emerse differenze significative nell'incidenza delle lesioni da pressione. Tuttavia, si è osservata una riduzione significativa del numero di risvegli indotti da stimoli luminosi o sonori, favorendo così un sonno più profondo e continuo.

Effettivamente, anche in altri contesti di ricerca, mediante analisi polisonnografica, si è notato che il riposizionamento e le attività di nursing effettuate con un timing specifico rispetto agli stadi del sonno ed in particolare durante le fasi di sonno profondo comportano un più breve tempo di ripresa del sonno, e una minore frammentarietà complessiva del riposo.

Questi risultati indicano che strategie delicate e mirate, anche con minor frequenza o intensità rispetto ai protocolli diurni, possono proteggere dall'insorgenza di lesioni da pressione mantenendo un impatto minimo sulla qualità del sonno del paziente.

Un'ulteriore valida alternativa sembrerebbe essere rappresentata dalla creazione di un turning team dedicato. Quest'ultimo, composto da personale appositamente formato, si occupa esclusivamente del riposizionamento dei pazienti secondo protocolli prestabiliti. L'adozione di un turning team si è dimostrata un intervento organizzativo evidence-based altamente efficace: oltre a ridurre significativamente l'incidenza delle lesioni da pressione (LDP), ha migliorato l'aderenza del personale ai protocolli assistenziali e la qualità complessiva delle cure, senza comportare un incremento rilevante delle risorse necessarie.

Ulteriori interventi a supporto della qualità del sonno provengono dal crescente impiego di soluzioni tecnologiche, che offrono strumenti innovativi per una gestione dell'assistenza notturna più rispettosa del ritmo sonno-veglia del paziente. In letteratura è riportato l'uso di:

sensori integrati nei letti ospedalieri, in grado di monitorare parametri come la qualità del sonno, la mobilizzazione spontanea durante le ore notturne e i risvegli mostrando un'ampia capacità di analisi più accurata delle abitudini del paziente a cui adattare i programmi assistenziali;
l'uso di dispositivi che facilitano il riposizionamento in modo più delicato e meno invasivo, riducendo il disturbo durante il sonno;
l'uso di superfici di supporto in grado di ruotare automaticamente il paziente, riducendo il carico infermieristico e /o superfici di supporto antidecubito ad aria altamente performanti che, grazie all'alternanza continua dei punti di carico/scarico pressorio, riducono l'esigenza delle posturazioni permettendo intervalli di mobilizzazioni più estesi.

Numerose ricerche evidenziano lacune nei professionisti sanitari riguardo l'identificazione del rischio, le strategie preventive e la personalizzazione dei programmi assistenziali e ciò si traduce in un'assistenza inefficace da un punto di vista clinico e poco sostenibile per il paziente. Poiché, come ampiamente discusso, l'adozione di piani personalizzati, che considerino preferenze e comfort, risulta cruciale per incrementare l'efficacia e l'aderenza alle pratiche preventive e ridurre quindi l'impatto delle ldp sul paziente, la letteratura suggerisce:

formazione e strategie di miglioramento della qualità costante per gli infermieri (repositioning, cura e mantenimento dell'integrità cutanea, nutrizione e utilizzo di dispositivi di supporto adeguati);
informazione e comunicazione attiva interdisciplinare e rivolta a pazienti e familiari.

Attraverso queste strategie è possibile sviluppare maggior competenza e consapevolezza del team al fine di erogare interventi più efficaci da un punto di vista preventivo e a garanzia del comfort notturno dei pazienti.

Per approfondire: L'importanza di implementare corsi di formazione per una corretta prevenzione e riduzione dell'insorgenza di lesioni da pressione

Conclusioni: prevenzione e qualità della vita

In conclusione, la personalizzazione dell'assistenza, la consapevolezza e la competenza degli operatori sanitari, l'utilizzo di tecnologie non invasive a supporto, l'uso di strategie alternative strutturate per l'adattamento alle ore notturne e il monitoraggio continuo dei bisogni individuali del paziente rappresentano strumenti chiave per coniugare efficacemente la prevenzione delle lesioni da pressione con il rispetto della qualità del sonno e, più in generale, della qualità della vita del paziente.

*alta specificità= le linee guida nazionali non declinano nel dettaglio quali siano le caratteristiche che rendono una superficie ad alta specificità, ma tenendo conto anche delle linee guida EPUAP/NPUAP/PPPIA 2025 e di quanto evidenziato in letteratura, si può dedurre ci si riferisca a superfici di supporto con caratteristiche tecniche che le rendono in grado di ridistribuire efficacemente la pressione.

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