Il risk assessment nella prevenzione delle lesioni da pressione

«Primum non nocere» (Ippocrate, V sec. a.C.)

«Prevenire è meglio che curare» (Bernardino Ramazzini, 1700)

Sono questi due principi fondanti della pratica medica che, seppur distanti nel tempo, convergono sull’idea che la protezione del paziente e la prevenzione degli esiti avversi siano priorità etiche e cliniche facenti parte della responsabilità assistenziale propria dei professionisti sanitari.

I pilastri della prevenzione e il ruolo centrale della valutazione

La prevenzione, secondo quanto ribadito anche dalle linee guida recenti (ISS, EPUAP/NPIAP/PPPIA 2025) si fonda su tre pilastri portanti:

1. identificazione del rischio (risk assessment),
2. interventi preventivi (mobilizzazione, superfici antidecubito di supporto, cuscini o posizionatori antidecubito, igiene e cura della cute, gestione del microclima cutaneo, nutrizione, cura delle condizioni patologiche sottostanti etc.),
3. rivalutazione continua e coinvolgimento multidisciplinare.

Il risk assessment preciso e puntuale, pertanto, costituisce lo strumento cardine nella prevenzione primaria e secondaria delle lesioni da pressione, poiché consente ai professionisti sanitari di identificare precocemente i fattori intrinseci ed estrinseci che incrementano la vulnerabilità del paziente al danno tissutale.

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Attraverso questa fase cruciale del processo assistenziale, diventa possibile ottimizzare le strategie preventive e allocare in modo appropriato le risorse assistenziali e strumentali. L'obiettivo è attuare piani customizzati sulla base delle esigenze cliniche specifiche individuate, garantendo così un reale impatto positivo sullo stato di salute del paziente.

Le raccomandazioni pubblicate sul sito dell'ISS

Un piano di assistenza fondato su una presa in carico globale e tempestiva e su una visione integrata del paziente e del setting assistenziale specifico costituisce una strategia determinante per assicurare, altresì, elevati standard di cura, considerando che nel 95% dei casi le lesioni da pressione sono eventi prevenibili di rilevante impatto clinico, economico e sociale, derivanti dall’assistenza sanitaria.

A tal proposito, nelle ultime linee guida per “la prevenzione e il trattamento delle lesioni da pressione” pubblicate sul sito ISS nel 2025, il Gruppo di lavoro Multidisciplinare (GLM) raccomanda che “tutti i pazienti ricoverati in strutture ospedaliere, intermedie e territoriali di degenza (ospedale, RSA e strutture protette) dovrebbero ricevere una valutazione del rischio al momento del ricovero”.

Inoltre, è stata sviluppata un’altra raccomandazione per includere tutti gli altri setting (ad esempio, cure primarie, assistenza territoriale e dipartimenti di emergenza): in questi contesti i soggetti con fattori di rischio dovrebbero essere considerati per essere sottoposti a una valutazione, incluse le persone in attesa di ricevere assistenza (come nel caso del setting ambulatoriale).

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Strumenti a confronto: giudizio clinico o scale di valutazione?

Per quanto concerne le modalità di esecuzione del risk assessment il GLM ha analizzato e discusso le evidenze in letteratura scientifica relative al potenziale beneficio dell’uso di strumenti per la valutazione del rischio di sviluppare lesioni da pressione. Nonostante tali evidenze si siano rivelate di scarsa qualità le conclusioni del GLM escludono la possibilità di eseguire una valutazione con il solo giudizio clinico indirizzando all’integrazione di uno strumento formale di valutazione a supporto, poiché tramite quest’ultimo si è certi che il rischio di lesione da pressione “venga documentato e riconosciuto come un problema significativo”, creando “un momento di confronto positivo con il paziente, in cui si ha l'opportunità di affrontare eventuali altre problematiche”. [ISS, 2025]

Un quesito che potrebbe insorgere tra i professionisti sanitari è quale sia tra i diversi strumenti di valutazione del rischio il più opportuno da adottare. Tuttavia, dalle evidenze “il GLM non ha rilevato differenze significative né evidenze sufficienti per raccomandare l’impiego di uno strumento specifico”. Pertanto, nel testo integrale delle linee guida vengono menzionate a titolo esemplificativo le scale Braden, Norton e Waterlow.

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Limiti metodologici delle scale tradizionali (Braden, Norton, Waterlow)

Numerose revisioni sistematiche sottolineano, tuttavia, chiari limiti metodologici di queste scale tradizionali: validità predittiva variabile e tendenzialmente scarsa, affidabilità inter-valutatore non sempre elevata (secondaria a formazione e competenza variabile tra operatori sanitari), scarsa evidenza che il loro uso, isolato, riduca significativamente l’incidenza dell’evento avverso, affidabilità inter-setting variabile (bassa specificità nei reparti di terapia intensiva e lungodegenza). Nello specifico:

• Braden Scale: ampiamente utilizzata nel contesto sanitario italiano; studi recenti (2021–2024) suggeriscono una validità predittiva moderata. Alcuni items dello strumento, (quali mobilità e attività) risultano utili nell’identificare la reale necessità di riposizionamento e nello sviluppare piani di posturazione personalizzati; tuttavia, sensibilità e specificità variano per popolazione (es. pazienti critici vs non critici, età). Pertanto, la Braden risulta utile come supporto, come suggerito anche dalle linee guida ISS, ma non è perfetta come “test predittivo” isolato.
• Norton (Norton Modified) e Waterlow: sono strumenti più usati nei contesti esteri, da studi di comparazione recenti emergono risultati eterogenei; in alcuni casi si riscontrano performance simili o comunque inferiori rispetto alla scala di Braden a seconda del setting e delle metriche (AUC, sensibilità).

Spesso, inoltre, queste scale non integrano fattori locali/meccanici di più recente scoperta come: la presenza di Medical device (che generano picchi pressori sulla cute), cambiamenti emodinamici, la perfusione tissutale locale, lo stato della cute al momento della valutazione, la funzionalità locale del microcircolo.

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PURPOSE-T: verso un nuovo standard per la valutazione del rischio

Per rispondere ai limiti degli score tradizionali, introdurre criteri clinici di valutazione più attuali e promuovere un processo di “decision-making assistito” (triage e follow-up), il National Institute of Health and Care Research ha finanziato uno studio di ricerca condotto dal gruppo del Clinical Trials Research Unit dell’Università di Leeds (CTRU, University of Leeds, UK) con due obiettivi principali:

• ottenere un miglioramento della comprensione e la conoscenza dei fattori di rischio individuali e di contesto e implementare di conseguenza la qualità complessiva del risk assessment;
• sviluppare uno strumento aggiornato di valutazione del rischio primario e secondario di lesioni da pressione.

Da questi propositi nasce PURPOSE-T, la quale si propone come strumento innovativo, dimostrando di avere, rispetto ai tool precedenti, numerosi vantaggi, tra cui:

1. presenta una fase di screening per tutti i pazienti, attraverso cui è possibile eseguire un'identificazione rapida di coloro che non sono a rischio di sviluppare lesioni da pressione, e ciò potrebbe tradursi in un risparmio di tempo e risorse nella pratica clinica quotidiana (particolarmente utile in questo momento storico di crisi del contesto sanitario);
2. vengono suggeriti interventi in risposta a specifici fattori di rischio;
3. il dolore – riconosciuto come un indicatore chiave dello sviluppo di lesioni da pressione – è stato incorporato come fattore di rischio;
4. la prevenzione primaria e secondaria sono distinte, quindi i pazienti con una lesione da pressione in atto o esiti di lesioni preesistenti vengono assegnati a un percorso di prevenzione secondaria, mentre coloro che, per condizioni di cute, uso di dispositivi medici e condizioni cliniche generali, risultano a rischio di svilupparle vengono assegnati ad un percorso di prevenzione primaria.

A seguito della sua pubblicazione sono stati condotti diversi studi di fattibilità e implementazione (Svezia, UK), i quali hanno dimostrato una buona “clinical usability” e il potenziale miglioramento del processo decisionale rispetto alle precedenti scale ormai obsolete (es. Modified Norton). Oltre a questo, hanno effettuato studi di validazione clinica, i quali indicano adeguata affidabilità e interesse per l’adozione nei percorsi clinici.

Per quanto riguardo invece i limiti riscontrati per questo nuovo strumento, hanno evidenziato la necessità di formazione del personale e l’integrazione nei flussi di lavoro, che comporterebbe la conduzione di audit clinici e di monitoraggio per verificare l'impatto diretto sulla riduzione dell'incidenza di LdP a seguito del suo utilizzo.

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La frequenza del monitoraggio: dalla valutazione statica all’approccio dinamico

Altro elemento sottolineato dalle recenti linee guida nazionali e internazionali (ISS e EPUAP/NPIAP/PPPIA 2025) è relativo alla frequenza del risk assessment. Le prime raccomandano una valutazione continuativa del rischio, in grado di adattarsi all’estrema variabilità clinica del paziente durante il percorso assistenziale, evitando di categorizzarlo in fasce di rischio secondo un modello statico e obsoleto di risk assessment. Le seconde enfatizzano l’importanza di un monitoraggio continuo e dell’esecuzione periodica di audit di prevalenza/incidenza. Entrambe convergono in un approccio multidisciplinare dove il processo decisionale sia basato su una valutazione periodica secondaria al giudizio clinico del professionista sanitario responsabile dell’assistenza, supportata da scale di valutazione adeguate.

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Oltre il punteggio: criteri clinici per la scelta del presidio antidecubito

Sulla base delle sopracitate raccomandazioni ed evidenze disponibili, affidare la scelta dei presidi antidecubito al solo score numerico fornito da una scala di risk assessment potrebbe risultare inadeguato e obsoleto. Le scale tradizionali non catturano sempre aspetti clinici critici nella scelta di un presidio antidecubito, come:

• lo stato della cute al momento della valutazione e localizzazione di eventuale lesione da pressione in atto,
• la previsione di uno stato di immobilizzazione obbligata per intervento chirurgico programmato,
• pregresso utilizzo di specifica tipologia di superficie antidecubito con precedenti complicanze riportate,
• comfort percepito del paziente e preferenze personali,
• peso del paziente da posizionare sulla superficie,
• stato di perfusione tissutale e presenza di comorbilità influenti.

Pertanto, la scelta dell’appropriato presidio antidecubito dipenderà solo ed esclusivamente dalla riflessione critica e dal giudizio clinico del professionista sanitario, che opportunatamente formato sulle specificità tecniche dei vari presidi e riconoscendone il valore di impatto clinico, dovrà essere in grado di abbinare il giusto strumento al giusto paziente al giusto momento.

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Responsabilità professionale e pensiero critico: l'infermiere come "operatore pensante"

La responsabilità sul giudizio e sulla scelta è riconosciuta dai codici deontologici e giuridici, che obbligano l’operatore a adottare un comportamento prudente, basato su conoscenze aggiornate e sull’EBM (Legge 24/2017 sulla sicurezza delle cure e responsabilità professionale) e sui principi di autonomia, responsabilità e pensiero critico dell’atto assistenziale.

Interpretiamo i risultati delle scale, ma rimaniamo operatori pensanti, che valutano la singola persona, la sua storia e il contesto assistenziale prima di scegliere e documentare l’intervento e lo strumento preventivo più appropriato. Questo affinché tutto quanto ottenuto dalla ricerca scientifica e dalla storia dell’assistenza da Ippocrate ad oggi non siano vane parole e astratti concetti ma concreti e pratici aspetti dell’assistenza al paziente dei nostri tempi.

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